Gestão perioperatória - Técnica de anastomose, gastrointestinal, com grampeador circular

Uma anastomose gastrointestinal é definida como uma conexão entre duas vísceras ocas ou regiões de um órgão, com o objetivo de viscerossíntese, ou seja, uma reconstrução anatômica e fisiológica.

A técnica de sutura correta é um requisito fundamental para o sucesso da cirurgia. 

Não existe um padrão obrigatório para criar uma anastomose gastrointestinal. A técnica correta é determinada de forma individual. 

Por outro lado, os requisitos para uma anastomose ideal são claramente definidos:

• Técnica de anastomose impecável
• Boa perfusão arterial e venosa
• Ausência de tensão
• Campo cirúrgico limpo

Se qualquer um desses requisitos estiver faltando, qualquer comprometimento aumentará o risco de falha na linha de sutura com todas as suas consequências.

As superfícies serosas de uma anastomose intestinal aderem devido à exsudação de fibrina, normalmente nas primeiras 4-6 horas, e resultarão em uma vedação à prova de gás e fluido. Nesta primeira fase de cicatrização anastomótica, a resistência mecânica é fornecida principalmente pelo material de sutura.

O intestino delgado, com sua produção de colágeno mais rápida, responde muito mais rápido a danos na integridade intestinal do que o intestino grosso, e isso pode explicar a taxa mais alta de falhas precoces na linha de sutura na cirurgia colorretal.

A neovascularização começa no dia 4 a 5 pós-operatório e procede essencialmente da submucosa, a camada da parede intestinal que carrega os vasos. Nesta fase de cicatrização da ferida, a submucosa com sua abundância de colágeno ancora a sutura. A sutura ganha fixação aqui durante essa fase.

Mobilização adequada para aposição sem tensão de extremidades bem perfundidas do intestino é um requisito absoluto. A esqueletização extensa deve ser evitada.

Em anastomoses suturadas à mão, a contagem de camadas especifica o número de camadas de sutura, enquanto a espessura indica quanto da parede intestinal é penetrado durante a sutura.

Grampeadores mecânicos como alternativa às suturas manuais são usados em quase todas as áreas da cirurgia gastrointestinal.

De acordo com as evidências atuais, quando usados corretamente, as anastomoses manuais e mecânicas no trato gastrointestinal inferior não diferem em termos de qualidade.

Os grampeadores cirúrgicos são dispositivos de sutura mecânica que formam uma linha de sutura padronizada de múltiplas camadas de espessura total. Grampos de titânio em forma de U são pressionados no tecido em 2 ou 3 fileiras escalonadas e, em seguida, fechados em forma de B ao dobrar as pontas dos grampos em uma bigorna. Após o disparo, a forma aberta em B dos grampos permite a passagem de vasos de até 0,8 mm de diâmetro e garante boa resistência da anastomose e perfusão ideal. Antes de disparar o mecanismo, o tecido deve ser comprimido por 10-20 segundos para permitir que o tecido se comprima e, assim, o fluido escape. Diferentes cartuchos estão disponíveis para várias regiões de órgãos e espessuras de tecido.

Em princípio, existem 3 tipos de grampeadores:

• Grampeadores lineares sem lâmina
• Cortadores lineares (grampeadores com lâmina)
• Grampeadores circulares (grampeadores EEA com lâmina).

Estes são quase exclusivamente instrumentos de uso único.

Grampeadores lineares

Os grampeadores lineares são usados principalmente para fechamento parcial ou total de vísceras ocas. Vários grampeadores com comprimentos de cartucho entre 30 mm e 90 mm estão disponíveis no mercado, dependendo do uso pretendido. Se instrumentos com altura de grampo de 3,5 mm ou 4,8 mm são usados depende da espessura do tecido a ser fechado. Cartuchos com grampos de 2,45 mm também estão disponíveis para fechamento de vasos.

Grampeadores circulares

Os grampeadores circulares (grampeador de anastomose [circular] end-to-end [(C)EEA]) consistem em um eixo e uma cabeça com uma bigorna destacável. Os grampeadores EEA são usados no trato GI inferior principalmente para reconstrução da passagem intestinal após ressecções sigmoides ou retais.

Bigornas de grampeador destacáveis com diâmetros de 21-33 mm permitem ajuste individual à situação intraoperatória. Antes do uso, ambos os cotos devem ser fechados com uma sutura em bolsa ou grampeados fechados. Alternativamente, uma pinça de sutura em bolsa pode ser usada. Para anastomoses laterais, uma das duas suturas em bolsa pode ser omitida se o mandril no eixo de montagem do grampeador perfurar diretamente a parede intestinal. Quando há contato com o tecido, o disparo do grampeador cria uma fileira dupla escalonada circular de grampos com excisão central do tecido invertido. Uma vez que o grampeador é parcialmente aberto, ele é facilmente puxado de volta junto com a bigorna.

A anastomose deve sempre ser testada quanto à estanqueidade. Isso pode ser realizado instilando um pouco de ar ("teste de câmara de ar de bicicleta interna"). Também é essencial verificar ambos os anéis anastomóticos quanto à integridade para garantir que a anastomose esteja intacta. Os resultados de ambos os testes também devem ser anotados na nota cirúrgica do paciente. A transecção distal do intestino com um grampeador linear e a reconstrução subsequente com o grampeador EEA também é conhecida como "grampeamento duplo".

Além da inserção transanal, o grampeador circular deve ser introduzido via enterotomia separada ou um lúmen intestinal já aberto (por exemplo, esofagojejunostomia).