As anastomoses grampeadas e costuradas à mão são igualmente eficazes. No entanto, as linhas de sutura grampeadas não são eficientes e, portanto, devem ser reservadas para indicações específicas do paciente.
Foi demonstrado que as anastomoses grampeadas e costuradas à mão podem ser realizadas com o mesmo grau de confiabilidade. Não houve diferença significativa entre sua morbidade e mortalidade precoce / tardia. Exceto pela colectomia total e criação de bolsa íleo-anal, em todas as operações estudadas, os procedimentos cirúrgicos estudados custam mais quando as anastomoses foram grampeadas. Isso é impulsionado principalmente pelo custo do material, que representa uma parte bastante significativa do custo total. O tempo economizado em alguns casos pela sutura com grampos e a correspondente diminuição no custo de mão de obra geralmente não favorecem as suturas grampeadas.
Os grampeadores cirúrgicos são produzidos em grande número e supostamente oferecem uma alternativa à sutura manual. Quando manuseados corretamente, um benefício definitivo dos grampeadores cirúrgicos é seu uso padronizado que economiza tempo com diminuição da contaminação do tecido circundante.
Prós e contras dos grampeadores cirúrgicos
Prós
- Técnica cirúrgica padronizada
- Economia de tempo e menos contaminação do tecido circundante
- Menor trauma tecidual quando usado corretamente
- Expansão marcada das opções cirúrgicas minimamente invasivas
Contras
- Tamanhos de dispositivos dados não necessariamente correspondendo ao diâmetro luminal do intestino
- Anastomose não confiável quando as paredes são muito espessas
- Custo de material mais alto
- Potencial sangramento anastomótico intraluminal
- Aproximação evertida com grampeadores lineares
O uso de grampeadores circulares é considerado técnica padrão ao realizar anastomoses retais profundas
Especialmente com grampeadores circulares, as fileiras de grampos permanecem no tecido e podem induzir uma reação de corpo estranho com proliferação de tecido conjuntivo, facilitando assim o desenvolvimento de estenose.
Dupla camada seromuscular (sobreposição da linha de grampos)
Postula-se que a atividade enzimática da serosa tem um alto potencial regenerativo e, portanto, parece ser especialmente importante na cicatrização anastomótica. Além disso, a serosa está envolvida na exsudação de fibrina e forma um selo à prova de ar e vazamentos sobre a linha de sutura. No entanto, a aplicação de grampeadores lineares deixa linhas de sutura evertidas com contato mucosa-mucosa. Portanto, recomenda-se sobrepor a linha de grampos com uma sutura seromuscular. Isso também impede que os grampos entrem em contato direto com estruturas vizinhas.
Até o momento, nenhum estudo foi realizado que demonstre de forma conclusiva os benefícios da dupla camada seromuscular.
Após o grampeamento, o grampeador é retirado do lúmen e ambos os donuts devem ser verificados quanto à integridade estrutural ao longo da circunferência circular. Se esses donuts estiverem incompletos, a anastomose deve ser sobreposta ou realizada novamente. Embora haja falta de evidências, a anastomose é frequentemente testada instilando ar ou azul de metileno transanalmente.
Em caso de sangramento, não use cauterização, pois isso pode resultar em condução elétrica ao longo dos grampos metálicos com lesão tecidual térmica.
Para esofagogastrostomia após ressecção esofágica, não há recomendações baseadas em evidências quanto à anastomose costurada à mão ou grampeada. Embora tanto a técnica costurada à mão quanto a grampeada sejam seguras, o grampeamento causa mais estenoses.
Comparada à anastomose costurada à mão, a esofagogastrostomia cervical grampeada produziu os melhores resultados, presumivelmente devido ao contato próximo constante do esôfago com a parede gástrica e à distribuição uniforme de tensão através da anastomose.
Com taxas de vazamento de 1%, a esofagogastrostomia grampeada >é descrita como o padrão ouro.
A anastomose EEA grampeada mais cara produz resultados semelhantes à anastomose costurada à mão, mas é mais fácil e rápida de realizar.
Ao inserir um grampeador circular, certifique-se de que ele não dilate excessivamente o tecido, causando assim rasgo. Em um lúmen estreito, a administração i.v. de espasmolíticos (glucagon, butilscopolamina, etc.) seguida de dilatação digital ou instrumental pode ser útil.
Não há indicações definitivas para grampeadores na cirurgia do intestino delgado, além das formações de bolsa e técnicas de reconstrução pós-gastrectomia mencionadas acima.
As técnicas de grampeadores geralmente não oferecem benefícios na cirurgia do cólon.
Os grampeadores circulares são considerados o padrão ouro apenas ao realizar anastomoses retais profundas. Alguns autores preferem o chamado grampeamento duplo, onde o reto é transeccionado com um cortador linear antes que a anastomose seja realizada com um grampeador circular.
No câncer retal, a taxa de excisão retal diminuiu constantemente nas últimas décadas porque agora o reto pode ser ressecado e anastomosado com segurança no espaço supra-anal da pelve menor.