Complicações - Toracotomia anterolateral

Lesão nos nervos e vasos intercostais

Essa complicação pode ser evitada dissecando estritamente ao longo do aspecto superior da costela ou, como demonstrado no presente caso, trazendo o nervo para baixo no aspecto inferior da costela sob visão direta, uma vez que o feixe neurovascular intercostal corre ao longo do aspecto inferior. Em caso de qualquer sangramento, fixe o vaso com uma ligadura de sutura ou clipe, pois a selagem apenas por eletrocauterização não é confiável o suficiente.

Fratura de costela

Em caso de fratura de costela, alise quaisquer projeções afiadas com um rongeur ósseo, pois elas poderiam perfurar o pulmão.

Sangramento ao liberar adesões pleurais

→ Selar com eletrocautério, hemostáticos 

Sangramento de um vaso pulmonar

→ coagulação punctiforme ou clampeamento direcionado com um hemostato e depois ligadura de sutura, caso contrário o rasgo se expandirá e a ligadura escorregará; alternativamente, clampeamento tangencial com uma pinça Satinsky atraumática e fechamento com suturas atraumáticas.

Obstrução aguda das vias aéreas

 → broncoscopia intraoperatória 

Distúrbio cardíaco

devido à irritação do nervo vago ou frênico

Vazamento persistente do parênquima pulmonar

resultante de rasgos durante a dissecção → feche as margens pleurais com pontos em U

Insuficiência respiratória

Prevenir com higiene brônquica regular e mobilização precoce do paciente alerta.

→ traqueotomia precoce, ventilação protetora pulmonar (volume tidal 6 ml/kg de peso corporal), PEEP aumentado, em casos graves ECLA.

Sangramento secundário

Geralmente nas primeiras 24 horas: Em caso de secreções sanguinolentas contínuas no(s) tubo(s) torácico(s), a indicação para re-toracotomia deve ser determinada o mais breve possível.

→Remover o hematoma e tamponar a cavidade pleural com toalhas até que a situação cardiovascular tenha se estabilizado e o acesso venoso tenha sido obtido para infusões. Somente então procurar a fonte do sangramento.

Atelectasia

por secreções inundando os brônquios, devido à hipersecreção brônquica (sequelas respiratórias) ou ausência de expectoração (retenção de secreção).

→ broncoscopia imediata, possivelmente com lavagem.

Fístula pulmonar

devido a lesão do parênquima pulmonar

• Fístulas não complicadas cicatrizam se a drenagem torácica for continuada por tempo suficiente.
• Empiema pleural secundário é possível em casos raros.

Infecção da ferida

A terapia conservadora geralmente é suficiente.

Enfisema subcutâneo

Suas causas usuais incluem: Pneumotórax não detectado ou de início tardio sob drenagem inadequada, ou posição subcutânea de uma das fenestrações do tubo. A avaliação diagnóstica incluiria um estudo de TC torácica e broncoscopia para descartar um vazamento brônquico, e então um tubo torácico terapêutico deve ser inserido, possivelmente de forma direcionada.

Pneumonia pós-operatória de início precoce

→ Antibióticos perioperatórios profiláticos e exercícios respiratórios

Derrame pleural/empiema

Deixar o(s) tubo(s) torácico(s) no lugar por mais tempo se o volume de secreção for alto.

Em caso de supuração pleural (empiema, piotórax), remover cirurgicamente qualquer pus da cavidade pleural.

Re-toracotomia

Repetir VATS (toracoscopia videoassistida)

 Dor pós-toracotomia

→ Proteger o feixe neurovascular intercostal de lesões!

Durante a operação, o nervo intercostal pode ser lesionado em vários locais diferentes:

• Ao afastar as costelas, por pressão no nervo intercostal no espaço intercostal correndo ao longo da face inferior da costela superior
• Por trauma direto, ao dividir/destacar os músculos intercostais
• Pela sutura pericostal estrangulando o nervo correndo ao longo da face inferior da costela inferior ao aproximar as costelas durante o fechamento do tórax.