Gestão perioperatória - Toracotomia anterolateral

A toracotomia é definida como a abertura cirúrgica do tórax por meio de uma incisão intercostal. Isso proporciona acesso à parede torácica óssea, ao espaço pleural, ao pulmão, ao diafragma e ao mediastino.

Esta apresentação ilustra o procedimento de toracotomia anterolateral, que é particularmente relevante para o cirurgião gastrointestinal, pois representa a abordagem aberta padrão para o esôfago intratorácico.

O principal benefício da toracotomia anterolateral é que este procedimento é mais suave do que a abordagem posterolateral. Menos músculos precisam ser divididos, o grande dorsal em particular permanece em grande parte intacto, e as costelas também não precisam ser afastadas tanto.

• Cirrose hepática Child C
• Doença pulmonar intersticial grave (DPOC, fibrose pulmonar)
• Insuficiência cardíaca grave

Doença arterial coronariana grave

• TC de tórax
• Avaliação cardiovascular e, possivelmente, também testes de função pulmonar
• Grupo sanguíneo, hemograma, painel hepático e renal
• Avaliação diagnóstica adicional dependendo do quadro clínico presente

Se necessário, regime antibiótico profilático perioperatório (dependendo da operação planejada)

Otimização da situação pulmonar (exercícios respiratórios, se necessário, tratamento por inalação)

• Riscos cirúrgicos gerais, como infecções e complicações durante a anestesia
• Lesão pulmonar
• Lesão nos nervos e vasos intercostais
• Fraturas de costelas
• Formação de fístula
• Arritmias cardíacas
• Sangramento secundário
• Retoracotomia
• Atelectasia
• Insuficiência cardíaca
• Pneumonia
• Insuficiência respiratória
• Enfisema subcutâneo
• Derrame pleural/empiema

• Anestesia geral  (tubo endotraqueal de duplo lúmen—DLT)
• Cateter epidural 
• Bloqueio intercostal: Marque os aspectos inferiores das costelas a serem bloqueadas lateralmente ao aspecto lateral do grupo muscular sacroespinal ou correspondentemente às articulações costais posteriores superiores a T7 e então determine os locais de injeção

• Posição de decúbito lateral completo sobre um colchão a vácuo
• Alternativamente, posição de decúbito lateral com suportes contra as nádegas e a parede torácica anterior.
• Em procedimentos de cavidade dupla, uma posição de decúbito lateral inclinada 35° para posterior com rolos macios/sacos de feijão apoiando as costas pode ser útil
• Braço ipsilateral elevado em um suporte de braço e estendido anterocranial.
• Braço dependente estendido
• Posicione o arco costal dependente sobre a junção entre a placa das costas e a placa da perna da mesa cirúrgica e, em seguida, flexione a placa da perna estendida para baixo em 20°-30°. Isso hiperextende levemente o tórax, abrindo assim os espaços intercostais.
• Perna dependente estendida, e a perna superior ligeiramente flexionada no quadril e joelho. Travesseiros inseridos entre as pernas.
• Evite estritamente qualquer hiperextensão e flexão marcada. A cabeça e o pescoço devem estar alinhados com a coluna e não flexionados para baixo.
• Preste atenção particular a lesões relacionadas à posição nos nervos ulnar e peroneal.

O cirurgião e a enfermeira instrumentadora posicionam-se de frente para o tórax, com o assistente do outro lado da mesa.

• Dois afastadores de costelas
• Afastador Brunner
• Eletrocautério
• 2 drenos de silicone
• Sutura de ancoragem
• Fecho hídrico / Sistema de tubo torácico digital Medela

Analgesia pós-operatória:

A toracotomia é um procedimento bastante doloroso porque envolve a divisão de muitas estruturas. A incisão do espaço pleural e a irritação dos nervos intercostais em particular podem causar dor intensa. Por esse motivo, uma analgesia pós-operatória eficaz é obrigatória para permitir a respiração profunda e, assim, evitar complicações como pneumonia e atelectasia.

→ com cateter epidural, analgesia i.v. de suporte e possivelmente medidas regionais (bloqueio intercostal).

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Cuidados pós-operatórios:

Abrir o tórax criará um pneumotórax. Para remover o ar da cavidade torácica e permitir que os pulmões se expandam, um ou dois tubos torácicos são inseridos no final do procedimento, que criam um vácuo via sucção (coluna de água de 15 cm a 20 cm).

Monitoramento do(s) tubo(s) torácico(s): Em tubos torácicos inseridos corretamente, o nível de água na câmara de coleta move-se sincronamente com a respiração do paciente. “Borbulhamento” persistente na câmara de coleta indica ou um vazamento de ar contínuo ou um conector impropriamente acoplado no sistema de tubos.

Coágulos sanguíneos podem bloquear o(s) tubo(s) repetidamente. Estes podem frequentemente ser removidos ordenhando os tubos em direção à câmara de coleta. Cuidado com pneumotórax hipertensivo devido a tubo(s) bloqueado(s); irrigue com seringa de bexiga preenchida com solução salina 0,9%, se necessário.

O digital sistema de drenagem e monitoramento de tubo torácico Thopaz+ da Medela pode ser usado como uma alternativa ao sistema analógico. Diferentemente dos sistemas analógicos, o Thopaz+ controla de forma confiável a pressão negativa no tórax do paciente e monitora digitalmente (e silenciosamente) os parâmetros chave de tratamento. Estudos clínicos demonstraram que o sistema de tubo torácico da Medela melhora o sucesso terapêutico e otimiza os cuidados.

Remoção do tubo torácico: Remova os tubos no dia pós-operatório 2 a 8 após o cessar das perdas de ar e fluido. Tubos torácicos só podem ser removidos uma vez que não haja mais perda de ar. As secreções devem ter caído para <100 ml/dia. Então pare a sucção e faça radiografia de acompanhamento; na ausência de pneumotórax, remova o(s) tubo(s). Duas horas após remover o(s) tubo(s), sempre faça uma radiografia torácica! Em caso de pneumotórax, reinicie a sucção.

Inspeção broncoscópica e limpeza da árvore brônquica em atelectasia ou acúmulo severo de muco.

Profilaxia de trombose venosa profunda:

A menos que contraindicado, o risco moderado a alto de tromboembolismo exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, possivelmente adaptada ao peso ou risco disposicional, até que a ambulação completa seja alcançada.

Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas)

Ambulação:

O mais cedo possível sob analgesia adequada para evitar respiração superficial e prevenir pneumonia e atelectasia.

Fisioterapia:

A profilaxia de pneumonia é obrigatória: Exercícios respiratórios pré- e pós-operatórios! Espirômetro de incentivo Triflo e fisioterapia relacionada.