Anatomia - Eso-SPONGE® – Terapia de vácuo endoluminal para o tratamento de insuficiências anastomóticas e perfurações no trato GI superior

Vazamentos no trato gastrointestinal ocorrem após procedimentos cirúrgicos envolvendo anastomose, mas também após intervenções endoscópicas como dilatações ou remoção de lesões pré-cancerosas ou carcinomas iniciais usando ressecção endoscópica de mucosa ou dissecção submucosa. O risco de vazamento pós-operatório aumenta com o uso crescente de conceitos de terapia neoadjuvante em carcinomas esofágicos, gástricos e retais.

As anastomoses esofágicas são criadas para reconstrução após ressecções esofágicas e gastrectomias estendidas trans-hiatais. A taxa de insuficiência para anastomoses esofágicas é relatada na literatura como entre 0 e 30 por cento, com taxas de mortalidade de até 50 por cento. A principal causa de desfechos fatais tanto em insuficiências anastomóticas quanto em perfurações é o desenvolvimento de mediastinite com o quadro clínico séptico mais grave.

Crucial para o prognóstico de um vazamento esofágico devido à insuficiência anastomótica ou perfuração é o início precoce de terapia adequada. Se a terapia começar mais de 24 horas após o evento de perfuração, a taxa de mortalidade excede 20 por cento.

À parte de casos selecionados onde uma abordagem puramente conservadora com administração de antibióticos sistêmicos, drenagem por sonda e nutrição parenteral é possível, todas as outras estratégias de tratamento visam fechar o defeito e fornecer drenagem suficiente do foco séptico extraluminal.

Até por volta do ano 2000, o tratamento de vazamentos anastomóticos era puramente um domínio cirúrgico (sutura, restabelecimento da anastomose, ressecção de descontinuidade como último recurso). Enquanto isso, terapias conservadoras e endoscópicas intervencionistas foram estabelecidas. Os procedimentos envolvem principalmente a colocação de stents, menos comumente a terapia isolada com cola de fibrina ou clipes.

O método endoscópico mais difundido para o tratamento de vazamentos anastomóticos é a colocação de stents autoexpansíveis. São utilizados tanto stents metálicos totalmente cobertos quanto stents plásticos totalmente cobertos. A taxa de sucesso no tratamento de insuficiências anastomóticas por meio de implantação de stent é em média de cerca de 50 por cento.

Vantagens da Implantação de Stent:

• vedação imediata do vazamento
• consequentemente, rápida reconstrução nutricional oral
• tecnicamente simples

Desvantagens da Implantação de Stent:

• requer não apenas uma endoscopia, mas também uma unidade de fluoroscopia, para a qual um paciente potencialmente clinicamente instável com falência de múltiplos órgãos e sepse devido a mediastinite deve ser transportado (várias vezes).
• problemático com vazamentos/deiscências maiores
• baixa estabilidade posicional do stent com vazamentos cervicais, na área da junção esofagogástrica e no pós-operatório após tração gástrica ou interposição de cólon (incongruência de lúmen)
• estenoses e perfurações relacionadas ao stent, migração do stent, deslocamento, vedação inadequada, crescimento interno do stent
• drenagem simultânea do foco séptico por meio da colocação de drenos externos percutâneos necessária (geralmente punção guiada por TC)
• avaliação da anastomose ou vazamento (geralmente após 2 – 4 semanas) requer remoção do stent, pois o revestimento do stent não permite controle óptico do vazamento; possivelmente requer reimplante de stent.