Terapia a Vácuo Endoscópica para Insuficiências Anastomóticas e Perfurações do Esôfago
Embora a mortalidade após ressecções esofágicas tenha diminuído significativamente nas últimas décadas, o tratamento de defeitos esofágicos transmurais devido a insuficiências anastomóticas e perfurações continua sendo um desafio (1, 2). A literatura relata taxas variáveis de insuficiências após ressecções esofágicas, variando de um a 30 por cento. As taxas de insuficiência para anastomoses cervicais variam de um a 25 por cento (3 – 7), para anastomoses intratorácicas abaixo de dez por cento (8 – 12), e após gastrectomia com ressecção do esôfago distal em torno de dez por cento (13).
As perfurações esofágicas são principalmente iatrogênicas e atribuídas ao aumento da realização de procedimentos endoscópicos, como técnicas de ressecção intervencionista e dilatações (14 – 16).
Os desfechos letais em insuficiências anastomóticas e perfurações devem-se predominantemente ao desenvolvimento de mediastinite com quadro clínico séptico (17). O fator prognóstico decisivo é o início precoce de terapia adequada. Se iniciado mais de 24 horas após o desenvolvimento do vazamento, a mortalidade sobe para mais de 20 por cento. Uma metanálise de 2013 indica uma mortalidade média relacionada à perfuração de quase 12 por cento (18).
Estratégias de Tratamento para Fugas Esofágicas
Todas as medidas de tratamento visam fechar o defeito esofágico e drenar o foco séptico extraluminal (19, 20). Uma abordagem puramente conservadora — antibióticos sistêmicos, nutrição parenteral e drenagem por sonda — é possível em casos selecionados (21).
O fechamento do defeito pode ser realizado cirurgicamente (sutura, nova anastomose, ressecção com descontinuidade) ou endoscopicamente pela implantação de stents metálicos ou plásticos autoexpansíveis (20, 22), por fechamento com clipe (23), ou cola de fibrina (24, 25). Mais comumente, a ponte do defeito é obtida por stents (26).
A drenagem do foco séptico extraluminal é obtida por meio de drenos externos guiados percutaneamente, que são colocados durante revisão cirúrgica ou intervenção radiológica (27).
Uma nova opção terapêutica para fugas esofágicas é a terapia a vácuo endoscópica (28), cuja aplicação intracorpórea suficiente tem sido praticada há anos no tratamento de insuficiências anastomóticas no reto (29). A colocação endoscópica da esponja permite a implantação de uma drenagem de esponja de poliuretano sob controle visual em qualquer posição acessível por colonoscopia ou gastroscopia (30, 31). A colocação da esponja pode ser puramente intraluminal para vedação do defeito ou intracavitária através do defeito em uma cavidade de ferida extraluminal (32).
Resultados da Terapia a Vácuo Endoscópica para Fugas Esofágicas
Desde 2007, a aplicação da terapia a vácuo endoscópica para fugas no trato gastrointestinal superior tem sido descrita. Excluindo séries de casos com menos de cinco pacientes, a literatura atual inclui um total de 88 pacientes tratados com o método a vácuo para um defeito esofágico.
A taxa de sucesso entre vários grupos de pesquisa variou de 84,4 a 100 por cento, com mortalidade de dez a 16,7 por cento. A duração média da terapia foi relatada como 12,1 a 24,4 dias. Em média, foram necessárias 3,9 a 9,8 trocas do sistema de esponja (33 – 38).
Complicações notáveis associadas à terapia, como sangramento devido a erosões vasculares e formação de fístula esofagobrônquica, foram raramente descritas até o momento (34, 39).
Em dois estudos retrospectivos, os desfechos terapêuticos de revisão cirúrgica, stent e tratamento a vácuo para insuficiência anastomótica esofágica foram comparados (34, 40). Ambos os estudos demonstraram a superioridade da terapia a vácuo sobre a implantação de stent. A taxa de cicatrização da terapia a vácuo endoscópica foi de 84,4 por cento em comparação com 53,8 por cento para implantação endoscópica de stent. Em um dos estudos, a mortalidade após revisão cirúrgica ou colocação de stent e terapia a vácuo foi comparada. No grupo tratado com revisão cirúrgica ou stent, 50 e 42 por cento, respectivamente, morreram durante a internação hospitalar, enquanto apenas 12 por cento dos pacientes tratados com terapia a vácuo endoscópica morreram.
O estado atual dos estudos sugere que a terapia a vácuo endoscópica é um método eficaz, simples e minimamente invasivo para tratar fugas esofágicas.