Anatomia - Eso-SPONGE® – Tratamento a vácuo endoluminal em falha da linha de grampeamento e perfurações do trato GI superior

O vazamento do trato gastrointestinal se desenvolve após procedimentos cirúrgicos anastomóticos, bem como após intervenções endoscópicas, como dilatação ou ablação de lesões pré-cancerosas e câncer precoce, envolvendo ressecção endoscópica da mucosa ou dissecção submucosa. O risco de vazamento pós-operatório está aumentando devido ao uso crescente de regimes de tratamento neoadjuvante em cânceres esofágico, gástrico e retal.

Na ressecção esofágica e gastrectomia transiatal estendida, a reconstrução requer uma anastomose esofágica. A taxa de falha relatada na literatura para anastomoses esofágicas varia de 0% a 30%, com taxas de mortalidade de até 50%. A principal causa de mortalidade tanto na falha da linha de grampeamento quanto na perfuração é o desenvolvimento de mediastinite com sepse clínica grave.

O prognóstico do vazamento esofágico tanto na falha da linha de grampeamento quanto na perfuração depende em grande parte do início precoce de tratamento adequado. Se o tratamento for atrasado por mais de 24 horas após o início da perfuração, a taxa de mortalidade é superior a 20%.

Exceto em casos selecionados que permitem uma abordagem estritamente conservadora com antibióticos sistêmicos, desvio por sonda gástrica e nutrição parenteral, todas as outras estratégias de tratamento visam o fechamento do defeito e a drenagem adequada do foco séptico extraluminal.

Até cerca do virar do milênio, o tratamento da falha da linha de grampeamento era confinado à cirurgia (sutura, remodelação da anastomose, ressecção de descontinuidade como último recurso). Os anos desde então viram o surgimento de opções de tratamento conservador e endoscópico intervencionista. Os procedimentos mais comuns são o stenting e, menos frequentemente, tratamento autônomo com selantes de fibrina ou clipes.

O procedimento endoscópico mais comum no tratamento de vazamento anastomótico é a colocação de stents autoexpansíveis. Tanto stents metálicos totalmente cobertos quanto stents plásticos totalmente cobertos são utilizados. A taxa média de sucesso ao stentizar falha na linha de grampeamento esofágico é de cerca de 50%.

Benefícios do stenting:

• Selamento imediato de vazamentos
• Retomada correspondentemente rápida da dieta oral
• Fácil de realizar

Desvantagens do stenting:

• Requer tanto uma suíte de endoscopia quanto de fluoroscopia, para a qual um paciente com mediastinite e possivelmente falha multiorgânica clinicamente instável e sepse deve ser transportado (repetidamente)
• Problemático em vazamentos/deiscências maiores
• Estabilidade posicional pobre do stent em vazamentos cervicais, na junção gastroesofágica e pós-operatoriamente após esofagogastrostomia ou esofagocoloplastia (incongruência luminal)
• Estenose e perfuração relacionadas ao stent, migração/deslocamento/incrustação do stent, endovazamento (selamento inadequado)
• Necessidade de drenagem concomitante do foco séptico por drenagem percutânea externa (geralmente centese guiada por TC)
• Avaliação da anastomose ou vazamento (geralmente após 2–4 semanas) requer remoção do stent, pois a cobertura do stent não permite inspeção visual do local de vazamento; re-stentização pode se tornar necessária