Anatomia - Eso-SPONGE® – Tratamento a vácuo endoluminal em falha da linha de grampeamento e perfurações do trato GI superior

O vazamento do trato gastrointestinal se desenvolve após procedimentos cirúrgicos anastomóticos, bem como após intervenções endoscópicas, como dilatação ou ablação de lesões pré-cancerosas e câncer precoce, envolvendo ressecção endoscópica da mucosa ou dissecção submucosa. O risco de vazamento pós-operatório está aumentando devido ao uso crescente de regimes de tratamento neoadjuvante em cânceres esofágico, gástrico e retal.

Na ressecção esofágica e gastrectomia transiatal estendida, a reconstrução requer uma anastomose esofágica. A taxa de falha relatada na literatura para anastomoses esofágicas varia de 0% a 30%, com taxas de mortalidade de até 50%. A principal causa de mortalidade tanto na falha da linha de grampeamento quanto na perfuração é o desenvolvimento de mediastinite com sepse clínica grave.

O prognóstico do vazamento esofágico tanto na falha da linha de grampeamento quanto na perfuração depende em grande parte do início precoce de tratamento adequado. Se o tratamento for atrasado por mais de 24 horas após o início da perfuração, a taxa de mortalidade é superior a 20%.

Exceto em casos selecionados que permitem uma abordagem estritamente conservadora com antibióticos sistêmicos, desvio por sonda gástrica e nutrição parenteral, todas as outras estratégias de tratamento visam o fechamento do defeito e a drenagem adequada do foco séptico extraluminal.

Até cerca do virar do milênio, o tratamento da falha da linha de grampeamento era confinado à cirurgia (sutura, remodelação da anastomose, ressecção de descontinuidade como último recurso). Os anos desde então viram o surgimento de opções de tratamento conservador e endoscópico intervencionista. Os procedimentos mais comuns são o stenting e, menos frequentemente, tratamento autônomo com selantes de fibrina ou clipes.

O procedimento endoscópico mais comum no tratamento de vazamento anastomótico é a colocação de stents autoexpansíveis. Tanto stents metálicos totalmente cobertos quanto stents plásticos totalmente cobertos são utilizados. A taxa média de sucesso ao stentizar falha na linha de grampeamento esofágico é de cerca de 50%.

Benefícios do stenting:

• Selamento imediato de vazamentos
• Retomada correspondentemente rápida da dieta oral
• Fácil de realizar

Desvantagens do stenting:

• Requer tanto uma suíte de endoscopia quanto de fluoroscopia, para a qual um paciente com mediastinite e possivelmente falha multiorgânica clinicamente instável e sepse deve ser transportado (repetidamente)
• Problemático em vazamentos/deiscências maiores
• Estabilidade posicional pobre do stent em vazamentos cervicais, na junção gastroesofágica e pós-operatoriamente após esofagogastrostomia ou esofagocoloplastia (incongruência luminal)
• Estenose e perfuração relacionadas ao stent, migração/deslocamento/incrustação do stent, endovazamento (selamento inadequado)
• Necessidade de drenagem concomitante do foco séptico por drenagem percutânea externa (geralmente centese guiada por TC)
• Avaliação da anastomose ou vazamento (geralmente após 2–4 semanas) requer remoção do stent, pois a cobertura do stent não permite inspeção visual do local de vazamento; re-stentização pode se tornar necessária

A terapia endoscópica a vácuo é uma opção terapêutica inovadora em vazamento esofágico.

O fechamento assistido por vácuo (VAC) é um procedimento estabelecido no tratamento de defeitos superficiais infectados extensos. O vácuo garante a remoção das secreções infectadas e reduz o edema no leito da ferida. Ele melhora a perfusão do último, acelerando o processo de cicatrização. A esponja de poliuretano de células abertas promove a formação de tecido de granulação e acelera a cicatrização da ferida.

O princípio do fechamento assistido por vácuo também pode ser aplicado a defeitos acessíveis apenas por endoscopia, como é o caso na falha da linha de grampeamento. O link a seguir apresenta o sistema Endo-SPONGE® para tratamento VAC na falha da linha de grampeamento do reto:

Terapia endoluminal a vácuo Endo-SPONGE® na falha da linha de grampeamento do trato GI inferior

Da mesma forma, o sistema Eso-SPONGE apresentado neste artigo pode ser usado para tratamento endoscópico a vácuo de vazamentos esofágicos e falha da linha de grampeamento torácica.

Ambos os sistemas (fabricados pela B. Braun Melsungen, Alemanha) são baseados nos princípios cirúrgicos comprovados de fechamento de defeito e drenagem. O defeito é fechado endoscopicamente aplicando o vácuo terapeuticamente eficaz ao defeito por meio de uma esponja de poliuretano de células abertas. Na terapia de vácuo endoscópica, o foco séptico é drenado intraluminarmente, assim geralmente dispensando a necessidade de drenagem externa percutânea de ferida, como exigido no uso de stents. Assim como na aplicação tópica do sistema VAC, a terapia de vácuo intracorpórea promove a cicatrização estável da ferida por intenção secundária, que deve cicatrizar uma vez que a terapia de vácuo tenha sido encerrada.

Com o posicionamento endoscópico de esponja, sistemas de drenagem podem ser inseridos sob visão endoscópica em qualquer lugar do trato intestinal acessível por gastroscopia. O posicionamento intraluminal de esponja com selamento de defeito deve ser diferenciado do posicionamento intracavitário de esponja em cavidades de ferida extraluminais.

Na variante intracavitária, a esponja de drenagem é inserida através do defeito transmural na cavidade de ferida extraluminal. Se o defeito mural for muito pequeno para permitir a passagem do endoscópio, é necessária dilatação (ponta do endoscópio ou dilatação por balão). Após o posicionamento da esponja dentro da cavidade de ferida e aplicação de vácuo, a cavidade de ferida colapsa ao redor da esponja de poliuretano, com as bordas do defeito mural agora envolvendo firmemente o tubo de drenagem e selando a cavidade de ferida contra o lúmen intestinal. Esses casos requerem esponjas consideravelmente menores que a cavidade de ferida extraluminal.

Na variante intraluminal, a esponja de drenagem é deixada dentro do lúmen intestinal e colocada no nível do defeito mural. Uma vez que o vácuo é aplicado, o epitélio de superfície adere firmemente ao componente de esponja do dreno. O defeito mural é fechado pela esponja aplicada e as secreções da ferida são drenadas para o lúmen. Como o lúmen esofágico colapsa devido ao efeito de sucção, a nutrição enteral só é possível através de um tubo de alimentação ou PEG.

Benefícios do tratamento com Eso-SPONGE®:

• Drenagem contínua sem acúmulo de secreção
• Controle de infecção
• Desbridamento e limpeza rápida da ferida
• Granulação melhorada
• Diminuição mecânica da cavidade da ferida