Terapia endoscópica a vácuo de falha na linha de grampeamento esofágico e perfuração
Embora as taxas de mortalidade após ressecção esofágica tenham diminuído significativamente nas últimas décadas, o manejo de defeitos esofágicos transmurais em falha de grampeamento e perfuração continua sendo um desafio (1, 2). As taxas de incidência relatadas na literatura para vazamento após ressecção esofágica variam consideravelmente, variando de 1% a 30%. As taxas de vazamento para anastomoses cervicais variam de 1% a 25% (3 - 7), para anastomoses intratorácicas menos de 10% (8 - 12) e após gastrectomia com ressecção do esôfago distal cerca de 10% (13).
A etiologia das perfurações esofágicas é principalmente iatrogênica e pode ser atribuída ao aumento da realização de procedimentos endoscópicos, como ressecções intervencionistas e dilatações (14 - 16).
Cursos fatais em falhas na linha de grampeamento e perfurações são predominantemente devidos ao desenvolvimento de mediastinite com sepse clínica (17). O início precoce de tratamento apropriado é crucial para o prognóstico. Se o tratamento for atrasado por mais de 24 horas após o início do vazamento, a taxa de mortalidade é superior a 20%. Em uma meta-análise de 2013, a taxa média de mortalidade relacionada à perfuração foi de quase 12% (18).
Estratégias de tratamento em vazamento esofágico
Todas as medidas de tratamento visam fechar o defeito esofágico e drenar o foco séptico extraluminal (19, 20). Uma abordagem estritamente não cirúrgica — antibióticos sistêmicos, nutrição parenteral e drenagem por tubo — é possível em casos selecionados (21).
O defeito pode ser fechado cirurgicamente (sutura, remodelação da anastomose, ressecção com fechamento do coto esofágico) ou endoscopicamente pela inserção de stents metálicos ou plásticos autoexpansíveis (20, 22), por fechamento com clipe (23) ou por selante de fibrina (24, 25). Os defeitos foram mais frequentemente bridged por stents (26).
O foco séptico extraluminal é drenado por drenos percutâneos externos colocados durante a cirurgia de revisão ou por radiologia intervencionista (27).
A terapia endoscópica a vácuo é uma opção terapêutica nova em vazamentos esofágicos (28). Ela já foi empregada com sucesso por muitos anos como modalidade intracorpórea no tratamento de falha na linha de grampeamento retal (29). A colocação endoscópica de esponja permite a colocação de um dreno de esponja de poliuretano sob visão em qualquer posição acessível por colonoscopia ou gastroscopia (30, 31). A colocação de esponja pode ser estritamente intraluminal para selagem do defeito ou intracavitária através do defeito para uma cavidade de ferida extraluminal (32).
Resultado na terapia endoscópica a vácuo de vazamentos esofágicos
A terapia endoscópica a vácuo em vazamento do trato GI superior foi relatada pela primeira vez em 2007. Desconsiderando séries de casos com menos de cinco pacientes, a literatura atual lista um total de 88 pacientes que foram submetidos ao procedimento a vácuo para reparar defeitos esofágicos.
A taxa de sucesso para os diferentes grupos de estudo variou de 84,4% a 100% com uma mortalidade de 10% a 16,7%. A duração média do tratamento foi relatada como 12,1–24,4 dias. O número médio de substituições do sistema de esponja necessário foi de 3,9–9,8 (33–38).
Até o momento, houve relatos raros de quaisquer complicações notáveis associadas ao tratamento, como sangramento devido à erosão vascular e formação de fístulas esofagobrônquicas (34, 39).
Dois estudos retrospectivos compararam os resultados terapêuticos de revisão cirúrgica, colocação de stent e tratamento a vácuo em falha na linha de grampeamento esofágico (34, 40). Ambos os estudos encontraram a terapia a vácuo superior à colocação de stent. Por exemplo, a taxa de cicatrização para terapia endoscópica a vácuo foi de 84,4% versus 53,8% na colocação de stent endoscópico. Um dos estudos comparou a mortalidade após cirurgia de revisão ou colocação de stent versus terapia a vácuo. No grupo tratado por cirurgia de revisão ou colocação de stent, 50% e 42%, respectivamente, morreram durante a internação hospitalar, em comparação com apenas 12% dos pacientes tratados por terapia endoscópica a vácuo.
Os achados do estudo atual sugerem que a terapia endoscópica a vácuo é uma modalidade eficaz, simples e minimamente invasiva no tratamento de vazamento esofágico.