Anatomia - Gastrectomia cirúrgica aberta

O estômago é, formalmente falando, uma dilatação do trato digestivo localizada entre o esôfago e o intestino, encarregada de armazenar e misturar alimentos. Este órgão oco muscular produz suco gástrico ácido (muco e HCl) e enzimas que pré-digerem alguns componentes dos alimentos, então gradualmente passa o quimo para o intestino delgado.
O estômago geralmente está localizado no abdômen superior esquerdo e médio diretamente abaixo do diafragma. A posição, tamanho e forma do estômago variam muito de pessoa para pessoa e dependendo da idade, estado de plenitude e posição do corpo. Quando moderadamente cheio, o estômago tem em média 25-30 cm de comprimento e capacidade de armazenamento de 1,5 litros, e em casos extremos, até 2,5 litros.
O estômago é ancorado e estabilizado na cavidade abdominal por ligamentos que se estendem ao fígado e baço, entre outros. Ele forma a curvatura maior (Curvatura major) com seu lado convexo e a curvatura menor (Curvatura minor) com seu lado côncavo. Sua parede anterior é referida como Paries anterior, e sua parede posterior como Paries posterior.
O estômago é intraperitoneal e, portanto, coberto por serosa, exceto pelo cárdia dorsal, que é livre de serosa. Os mesogástrios embrionários rodam de sua posição sagital original para uma frontal através da rotação gástrica: O omento menor se estende da curvatura menor ao hilo do fígado, enquanto o omento maior se espalha da curvatura maior ao cólon transverso, baço e diafragma.

O estômago pode ser dividido em diferentes seções:

• Cárdia / Ostium cardiacum:
  A entrada superior do estômago é uma área de 1-2 cm onde o esôfago se abre para o estômago. Aqui, a transição nítida da mucosa esofágica para a mucosa gástrica geralmente é bem visível com um endoscópio.
• Fundus gastricus:
  Acima da entrada do estômago, o fundo arqueia para cima, também chamado de "cúpula gástrica" ou Fornix gastricus. O fundo é tipicamente preenchido com ar que é involuntariamente engolido durante a alimentação. Em uma pessoa ereta, o fundo forma o ponto mais alto do estômago, então em uma radiografia, o ar coletado aparece como uma "bolha gástrica". Oposto à entrada do estômago, o fundo é demarcado por uma prega nítida (Incisura cardialis).
• Corpus gastricum:
  A parte principal do estômago é formada pelo corpo do estômago. Aqui, pregas mucosas longitudinais profundas (Plicae gastricae) se estendem da entrada do estômago ao piloro e também são referidas como a "rua gástrica".
• Pars pylorica:
  Esta seção começa com o Antrum pyloricum expandido, seguido pelo canal pilórico (Canalis pyloricus), e termina com o piloro real. Aqui está o músculo esfíncter pilórico (M. sphincter pylori), formado por uma forte camada muscular circular, que fecha a abertura inferior do estômago (Ostium pyloricum). O piloro fecha a saída do estômago e periodicamente permite que algum quimo passe para o duodeno subsequente.

Parede do Estômago
Sob o microscópio, a parede do estômago exibe uma estrutura em camadas característica de dentro para fora:

• Internamente, a parede do estômago é revestida pela mucosa (Tunica mucosa). A mucosa gástrica é dividida em três subcamadas: A lamina epithelialis mucosae produz um muco neutro viscoso que protege a mucosa gástrica de danos mecânicos, térmicos e enzimáticos. Abaixo dela, está a lamina propria mucosae, que contém as glândulas gástricas (Glandulae gastricae). Por fim, há uma estreita lamina muscularis mucosae que pode alterar o relevo da mucosa.
• A mucosa gástrica é seguida por uma camada de tecido conjuntivo frouxo (Tela submucosa), composta por tecido conjuntivo com uma rede densa de vasos sanguíneos e linfáticos, bem como uma rede de fibras nervosas, o plexo submucoso (plexo de Meissner), que controla a secreção gástrica. Esse plexo opera independentemente do sistema nervoso central (SNC), mas pode ser influenciado por ele através do sistema nervoso autônomo.
• Em seguida, vem uma robusta tunica muscularis, dividida em três subcamadas com fibras correndo em direções diferentes: uma camada interna de pequenas fibras musculares oblíquas (Fibrae obliquae), depois uma camada muscular circular (Stratum circulare) e uma camada muscular longitudinal externa (Stratum longitudinale). Esse músculo é responsável pela peristalse do estômago, que garante a mistura contínua do quimo com o suco gástrico. Entre as camadas muscular circular e longitudinal, corre uma rede de fibras nervosas, o plexo mioentérico (plexo de Auerbach), que controla a função do músculo. Assim como o plexo submucoso, esse plexo opera em grande parte de forma autônoma, mas é influenciado pelo sistema nervoso autônomo.
• Isso é seguido por outra camada de tecido conjuntivo (Tela subserosa).
• A camada final é o peritônio como membrana serosa (Tunica serosa).

Glândulas Gástricas
As glândulas gástricas (Glandulae gastricae) estão localizadas na lamina propria mucosae e podem ser encontradas no fundo e no corpo do estômago. Até 100 glândulas estão localizadas em 1 mm² da superfície mucosa. Várias células estão localizadas na parede do tubo glandular:

• Células mucosas: Elas produzem o mesmo muco neutro que as células epiteliais.
• Células do colo: Essas células estão localizadas de forma bastante superficial na glândula e secretam muco alcalino, o que significa que o pH é alto devido aos íons bicarbonato (íons OH-) que contém. Essa propriedade é importante para controlar e, se necessário, regular o pH do estômago. O muco reveste a mucosa gástrica, protegendo-a da autodigestão pelo ácido clorídrico agressivo (HCl) e enzimas como proteínas autodigestoras. Esse tipo de célula é encontrado predominantemente na cardia e no fundo do estômago.
• Células principais: Essas células produzem o precursor enzimático inativo pepsinogênio, que é convertido na enzima ativa pepsina pelo ácido clorídrico (HCl) e é responsável pela digestão de proteínas alimentares. Como a enzima só entra em contato com o ácido clorídrico na superfície da glândula, a autodigestão das glândulas pela enzima é prevenida. Essa forma celular está localizada principalmente no corpo do estômago.
• Células parietais: Essas células, encontradas predominantemente no corpo gástrico, produzem íons hidrogênio abundantes (íons H+) necessários para a formação do ácido clorídrico (HCl). O ácido clorídrico tem um pH muito baixo de 0,9-1,5. Além disso, as células parietais produzem o chamado fator intrínseco. Essa substância forma um complexo com a vitamina B12 dos alimentos no intestino, que pode então passar pela parede intestinal. Essa vitamina é particularmente importante na eritropoiese (a remoção do estômago pode levar à anemia).
• Células G: Essas células, preferencialmente localizadas no antro do estômago, produzem gastrina para aumentar a produção de HCl nas células parietais.

O estômago serve como um reservatório para o alimento ingerido. Ele pode armazenar comida por horas, permitindo-nos atender às nossas necessidades nutricionais diárias com poucas refeições maiores. Através do peristaltismo, o bolo alimentar (quimo) é misturado com suco gástrico, decomposto quimicamente, parcialmente digerido e então gradualmente passado para o duodeno.

O suprimento arterial do estômago é fornecido por vários vasos sanguíneos, todos originados do tronco celíaco ímpar, formando numerosas anastomoses entre si, e correndo ao longo das curvaturas gástricas como arcadas vasculares para suprir o órgão:

• Artéria gástrica direita da artéria hepática própria para a parte inferior da curvatura menor,
• Artéria gástrica esquerda para a parte superior da curvatura menor,
• Artérias gástricas curtas da artéria esplênica para o fundo,
• Artéria gastroepiplóica (omental) direita da artéria gastroduodenal para a parte inferior (direita) da curvatura maior,
• Artéria gastroepiplóica (omental) esquerda da artéria esplênica para o lado esquerdo da curvatura maior,
• Artéria gástrica posterior da artéria esplênica para a parede posterior.

Assim, o estômago é suprido por duas arcadas vasculares entre as artérias gástricas esquerda e direita na curvatura menor, bem como as artérias gastroepiplóicas esquerda e direita na curvatura maior.

Paralelamente ao suprimento arterial, as quatro principais veias do estômago correm ao longo das duas curvaturas. Veias coletoras (veias gástricas esquerda e direita diretamente na veia porta, veia gastro-omental esquerda e veias gástricas curtas para a veia esplênica, e veia gastro-omental direita para a veia mesentérica superior) se formam a partir delas, todas drenando para a veia porta.

O suprimento nervoso do estômago é predominantemente governado pelo sistema nervoso autônomo, mas fibras sensoriais também estão presentes: O sistema simpático supre o músculo pilórico, enquanto o sistema parassimpático (nervo vago X) supre o restante do músculo gástrico e as glândulas gástricas. O nervo vago corre paralelo ao esôfago à direita e à esquerda, passa pelo diafragma via hiato esofágico, alcançando a superfície anterior do estômago no lado esquerdo (tronco vagal anterior) e a superfície posterior no lado direito (tronco vagal posterior). Fibras sensoriais do estômago, por outro lado, correm aferentemente via nervo esplâncnico maior para gânglios espinhais torácicos.

Os vasos linfáticos eferentes do estômago correm paralelos ao suprimento arterio-venoso do órgão:

• A linfa da curvatura menor corre paralela às artérias gástricas esquerda/direita para os linfonodos gástricos esquerdo/direito,
• do fundo gástrico paralela à artéria esplênica para os linfonodos esplênicos,
• a linfa da curvatura maior corre paralela ao longo da inserção do omento maior para os linfonodos gastro-omentais direito/esquerdo,
• da região pilórica para os linfonodos pilóricos.
  Dos linfonodos regionais acima mencionados, a linfa subsequentemente flui para os linfonodos celíacos, os linfonodos mesentéricos superiores e o ducto torácico.
  Outra via de drenagem para a linfa é representada pelos linfonodos pancreáticos, de modo que tumores do estômago podem de fato metastatizar para o pâncreas. Uma peculiaridade do carcinoma gástrico é a presença recorrente de um linfonodo notável na região lateral esquerda do pescoço (nó de Virchow), que indica metástase avançada.
  Por razões cirúrgicas, as estações de linfonodos são divididas em 3 compartimentos:
• Compartimento I (grupo LN 1-6): todos os LNs diretamente no estômago: paracardiais (Grupo 1+2), na curvatura menor e maior (Grupo 3+4), supra- e infrapilóricos (Grupo 5+6).
• Compartimento II (grupo LN 7-11): LNs ao longo dos vasos principais: artéria gástrica esquerda (Grupo 7), artéria hepática comum (Grupo 8), tronco celíaco (Grupo 9), hilo esplênico (Grupo 10), artéria esplênica (Grupo 11).
• Compartimento III (grupo LN 12-16): LNs no ligamento hepatoduodenal (Grupo 12), atrás da cabeça do pâncreas (Grupo 13), na raiz mesentérica e mesentério (Grupo 14+15), e ao longo da aorta abdominal (Grupo 16).