Gestão perioperatória - Gastrectomia cirúrgica aberta

• Carcinoma gástrico primário
• Carcinoma no estômago operado (carcinoma de coto gástrico)
• Em casos de oligometástase como parte de uma abordagem multimodal em estudos e remoção de todos os sítios metastáticos.

Situação especial metástases peritoneais:

Após terapia sistêmica neoadjuvante, ressecção oncológica (gastrectomia/ressecção gástrica subtotal) com linfadenectomia D2 e margens de ressecção livres de tumor, bem como ressecção completa de metástases peritoneais (cirurgia citorredutora) mais quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, se a ressecção completa de todas as partes tumorais macroscopicamente visíveis puder ser alcançada e o PCI (Índice de Carcinomatose Peritoneal) for inferior a 12.

• Metástases descobertas intraoperatoriamente podem ser ressecadas analogamente à diretriz esofágica – se ressecáveis R0.
• Em uma abordagem de tratamento curativo e ressecabilidade local, há geralmente indicação para cirurgia, a menos que haja fatores de risco maciços (condições pré-existentes ou condição geral do paciente, ver contraindicações).
• Em tumores localmente avançados dos estágios II e III (cT1/cT2N+ e cT3/cT4Nx ressecável), deve ser realizada quimioterapia perioperatória.
• Em uma abordagem de tratamento paliativo, a gastrectomia pode ser indicada em casos raros (por exemplo, sangramento, perfuração, estenose).
• A extensão da ressecção (gastrectomia total versus subtotal) é determinada pela localização/extensão do tumor e pela margem de segurança exigida pelo tipo histológico.
• Para alcançar margens de ressecção livres de tumor (R0), exceto em carcinomas mucosos (T1a N0 M0), uma margem de segurança proximal de 5 cm (tipo intestinal segundo Lauren) ou 8 cm (tipo difuso segundo Lauren) deve ser mantida in situ. Se a margem de segurança não for atendida, deve ser realizada uma seção congelada de acordo com a atualização das diretrizes S3 (agosto de 2019).

Linfadenectomia

A dissecção dos linfonodos dos compartimentos I e II é referida como D2-LAD e representa a linfadenectomia padrão para carcinoma gástrico. Pode ser considerada o padrão ouro.

Com base na classificação japonesa (numeração), os linfonodos são agrupados em vários compartimentos. Os linfonodos D1 incluem as estações 1 a 6, o compartimento D2 inclui adicionalmente as estações 7 a 11.

Os linfonodos da estação 12 geralmente são incluídos na ressecção oncológica para carcinomas localizados distalmente na pequena curvatura. Os linfonodos no ducto biliar principal (estação 12b, considerada M1) frequentemente não são dissecados para evitar lesão/desvitalização do ducto.

O compartimento D3 contém os grupos 12 a 15 e não são considerados estações linfonodais regionais do estômago por definição. Como são avaliados prognosticamente como metástases distantes, são classificados como M1 LYM quando afetados.

Para alcançar uma classificação de pN0, a UICC exige um mínimo de 16 linfonodos regionais a serem examinados. A diretriz alemã S3 especifica uma contagem intencional de linfonodos de ≥ 25.

Situação especial carcinoma gástrico precoce/ Indicações para ressecção endoscópica
Um carcinoma gástrico precoce é definido como um tumor confinado à mucosa e submucosa da parede gástrica, independentemente do status linfonodal, extensão superficial e metástase distante. A muscular própria do estômago está livre de tumor por definição.

Diferenças em carcinomas precoces são observadas na frequência de metástase linfonodal potencial. Tumores que já infiltraram as camadas mucosas profundas (m3) ou submucosa não são adequados para terapia endoscópica, pois há uma probabilidade de 4-20% de metástase linfonodal. 

Cerca de 5% dos pacientes apresentam um carcinoma gástrico precoce do tipo mucoso (pT1/2m), onde uma abordagem de tratamento curativo por ressecção endoscópica é possível, pois a probabilidade de metástase linfonodal é extremamente baixa. Os pacientes afetados têm um excelente prognóstico com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de > 90%.

Os seguintes critérios devem ser atendidos para uma ressecção endoscópica:

• Lesões < 2 cm de tamanho em tipos elevados
• Lesões de até 1 cm de tamanho em tipos planos
• Grau de diferenciação histológica: bom ou moderado (G1/G2)
• Sem ulceração macroscópica
• Invasão limitada à mucosa

No caso apresentado, trata-se de um carcinoma no corpo gástrico. Realiza-se uma gastrectomia com linfadenectomia D2. A reconstrução é realizada como uma reconstrução em Roux-en-Y sem bolsa. Este é o procedimento de reconstrução mais comumente realizado na Alemanha.

• Comorbidades relevantes com incapacidade para cirurgia ou anestesia
• Tumor irressecável com infiltração proximal da artéria mesentérica superior ou do tronco celíaco
• Qualquer forma de metástase, exceto no âmbito de estudos e conceitos de tratamento multimodal no caso de oligometástase.
• Trombose da veia porta ou outras condições com circulação colateral venosa pronunciada (cirrose hepática).
• No caso de obstrução de passagem ou sangramento tumoral incontrolável endoscopicamente, a gastrectomia pode ser indicada como procedimento paliativo.

Obrigatório:

• Exames laboratoriais de química sanguínea com os chamados marcadores tumorais (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Esofagogastroduodenoscopia com biópsias em degraus (pelo menos 8 amostras)
• Ultrassonografia do abdômen incluindo a pelve; de acordo com as diretrizes S3, o primeiro procedimento de imagem para avaliar metástases hepáticas.
• Endossonografia para avaliar o estágio T, particularmente para avaliar carcinoma gástrico precoce (tipo mucoso/submucoso). Identificação de constelações de risco uT3/4 N+ ou detecção de ascite perigástrica. A avaliação de linfonodos na categoria N1 – 2 é possível, no entanto com sensibilidade e especificidade limitadas.
• TC do tórax (detecção de metástases pulmonares), abdômen e pelve

Opcional:

• Laparoscopia de estadiamento: Como a metástase peritoneal ainda não pode ser excluída de forma confiável por procedimentos de imagem e o Índice de Câncer Peritoneal (PCI) radiológico frequentemente subestima a disseminação real, a laparoscopia diagnóstica é geralmente recomendada para pacientes com carcinoma gástrico localmente avançado (T3–T4) antes de iniciar a quimioterapia neoadjuvante. Em até 40% dos casos, a metástase peritoneal é revelada. Além de permitir a confirmação histológica de metástases peritoneais, a laparoscopia diagnóstica ajuda a minimizar tentativas exploratórias abertas desnecessárias.
• Para permitir a peritonectomia parietal completa no caso de metástase peritoneal, os trocartes devem sempre ser colocados na linha alba durante a laparoscopia diagnóstica. Tipicamente, dois trocartes são suficientes, um trocater de 10 mm para óptica e um trocater de 5 mm para a pinça de biópsia. Quaisquer metástases em trocater que ocorram posteriormente podem ser facilmente removidas durante uma laparotomia mediana.
• A lavagem peritoneal com citologia pode ser realizada adicionalmente. A probabilidade de metástase peritoneal metacrônica é de cerca de 80% na presença de citologia de lavagem positiva. Estudos estão em andamento para identificar pacientes que, apesar de um achado macroscópico negativo, possam se beneficiar de medidas terapêuticas adicionais (HIPEC).
• A RM deve ser reservada para pacientes que não podem se submeter a TC.
• PET-TC não é rotineiramente recomendada para o estadiamento de carcinomas gástricos.

De acordo com as diretrizes S3 e dados atuais, a quimioterapia neoadjuvante é uma parte integral do conceito de tratamento para o carcinoma gástrico. No diagnóstico de carcinomas gástricos nos estágios II e III (cT1/cT2N+ e cT3/cT4Nx ressecável), a quimioterapia perioperatória "deve" ser realizada. Isso geralmente é iniciado pré-operatoriamente (neoadjuvante) e continuado pós-operatoriamente. Isso pode aumentar a taxa de ressecção R0, reduzir a taxa de recorrência sistêmica e melhorar o prognóstico geral. Como conceito perioperatório, o regime FLOT (5 Fluoruracila, Leucovorina, Oxaliplatina, Docetaxel) foi estabelecido na Alemanha e cada vez mais internacionalmente. No entanto, o valor prognóstico (sobretratamento ou conceito significativo) permanece debatido. Gockel I, Lordick F. Quimioterapia neoadjuvante no carcinoma gástrico. Chirurg. 2020 Maio;91(5):384-390.

Após a conclusão da terapia neoadjuvante, recomenda-se avaliar a resposta usando TC e endoscopia.

Na quimioterapia pré-operatória planejada, recomenda-se a implantação de um port.

A exploração laparoscópica é opcional, ver Diagnósticos.

Se necessário, inicie a terapia nutricional pré-operatória em pacientes que perderam peso significativamente pré-operatoriamente. Um conceito nutricional deve ser desenvolvido cedo, preferencialmente no início da terapia multimodal. Além disso, pacientes sem sinais de desnutrição também devem ser motivados a tomar suplementos nutricionais orais equilibrados pré-operatoriamente por 5–7 dias, além de sua dieta normal.

No dia anterior à cirurgia, realize medidas de limpeza intestinal, testes laboratoriais de química sanguínea atuais, determine o tipo sanguíneo e solicite concentrados de eritrócitos.

Profilaxia de trombose (HBPM (Heparina de Baixo Peso Molecular), meias antitrombose) (ver diretriz para profilaxia de trombose na seção 1.10).

Riscos cirúrgicos gerais:

• Trombose, embolia pulmonar
• Pneumonia
• Intolerância à heparina, HIT
• Infecção do trato urinário

Riscos cirúrgicos específicos:

• Mortalidade entre 2 e 10%
• Decisão final sobre o procedimento de ressecção apenas intraoperatoriamente
• Lesão em vasos e órgãos internos (incluindo pleura!)
• Insuficiência anastomótica
• Insuficiência do coto duodenal
• Sangramento endoluminal/intra-abdominal
• Fluxo sanguíneo reduzido para o substituto gástrico
• Abscesso intra-abdominal, peritonite
• Pancreatite ou fístulas pancreáticas
• Distúrbio de cicatrização de ferida
• Hérnia incisional

Extensão possivelmente necessária do procedimento:

• Colecistectomia
• Ressecção de metástases hepáticas
• Esplenectomia

Indicações de:

• Perda de peso temporária
• Hábitos alimentares alterados
• Drenos, sonda gástrica, derivação urinária
• Possivelmente transfusão de sangue

• Anestesia por intubação
• Sonda nasogástrica
• CVC (Cateter Venoso Central)
• Cateter epidural (Cateter peridural)
• Cateter de demora (transuretral) ou cateterismo suprapúbico intraoperatório (cateterismo suprapúbico da bexiga)

• Posição supina
• Braço direito aduzido
• Braço esquerdo abduzido

• Cirurgião no lado direito do paciente
• 1º assistente no lado esquerdo do paciente
• 2º assistente à direita, em direção à cabeça do cirurgião
• Enfermeira instrumentadora à esquerda, em direção aos pés do 1º assistente
• Possivelmente 3º assistente à esquerda, em direção à cabeça do 1º assistente

Além dos instrumentos cirúrgicos abdominais básicos, o seguinte equipamento adicional é necessário:

• Retrator de parede abdominal (Retrator de cabo Ulmer + hastes, espalhador Mercedes)
• Laços de silicone para circundar estruturas anatomicamente importantes
• Cortador linear possivelmente com diferentes comprimentos de cartucho
• Grampeador circular 25mm
• Conjunto para cateter de jejunostomia

Analgesia Pós-Operatória: via anestesia epidural, analgesia intravenosa de suporte. Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos). Siga o link para a diretriz atual Tratamento da Dor Aguda Perioperatória e Pós-Traumática.

Acompanhamento Médico:

• Monitoramento em cuidados intensivos (pelo menos 24 horas)
• Remover drenos intra-abdominais alvo dependendo da quantidade de secreção
• Opcionalmente, no 5º-7º dia pós-operatório, uma radiografia de passagem gastrointestinal ou uma verificação endoscópica das condições anastomóticas pode ser realizada.
• Se esplenectomia for realizada: Vacinação contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e meningococos!
• Gastrectomia: substituição parenteral vitalícia de Vitamina B12; se fezes gordurosas ocorrerem, a administração de enzimas pancreáticas é indicada.
• Após quimioterapia pré-operatória, a decisão sobre quimioterapia pós-operatória deve ser tomada de forma interdisciplinar dependendo do grau de regressão, resposta clínica, tolerabilidade e condição geral. De acordo com as diretrizes alemãs atuais, recomenda-se não continuar a quimioterapia pós-operatoriamente em caso de progressão.
• Acompanhamento: Tumores abdominais superiores geralmente têm um prognóstico ruim. Portanto, por muito tempo não houve consenso sobre como o acompanhamento deve ser conduzido. Através de conceitos de terapia multimodal cada vez mais potentes, pacientes com metástases limitadas podem possivelmente ganhar uma segunda chance de cura através do acompanhamento. Pela primeira vez, a diretriz atual recomenda acompanhamento estruturado. Ele inclui controle clínico e endoscópico, bem como por imagem. Os intervalos devem ser pelo menos semestrais nos primeiros 2 anos e depois anualmente até o 5º ano.

Profilaxia de Trombose: Mobilização precoce, meias de compressão, heparina de baixo peso molecular. Devido à cirurgia de grande porte, há um alto risco de tromboembolismo. Nota: função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas). Siga o link para a diretriz atual Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV).

Mobilização: Repouso físico até a cicatrização completa da ferida.

Fisioterapia: Mobilização precoce, exercícios respiratórios

Progressão Dietética: Inicie com goles de chá a partir do 1º dia pós-operatório. Tradicionalmente, a progressão dietética começa com cautela com sopa após 3-4 dias. A jejunostomia por cateter pode ser iniciada com chá a 30ml/h a partir do 2º dia pós-operatório, consistindo de metade chá e metade solução de nutrição enteral a partir do 3º dia pós-operatório, e a quantidade pode ser aumentada.

Regulação Intestinal: Se o movimento intestinal não ocorrer espontaneamente após 3-4 dias, um laxante suave pode ser usado.

Incapacidade para o Trabalho: A incapacidade para o trabalho geralmente cobre um mínimo de 4 semanas.