Evidência - Gastrectomia cirúrgica aberta

Terapia Cirúrgica do Carcinoma Gástrico

O carcinoma gástrico é uma das malignidades sólidas mais comuns em todo o mundo, com uma incidência de mais de 1 milhão de novos casos [1]. Na Alemanha, a incidência é de aproximadamente 15.000 novos casos por ano (cerca de 9.000 homens e 6.000 mulheres), com a taxa de sobrevivência atual de 5 anos dependendo do gênero entre 30% (homens) e 33% (mulheres) [2]. Enquanto na Ásia, taxas de sobrevivência de 5 anos acima de 70% são alcançadas devido a programas de rastreamento, o carcinoma gástrico frequentemente se apresenta em estágio avançado no diagnóstico inicial nesta região, o que não pode mais ser removido localmente por ressecção endoscópica.

A única opção para terapia curativa em carcinomas gástricos localmente avançados e adenocarcinomas da junção esofagogástrica (AEG) é atualmente a ressecção oncológico-cirúrgica com o objetivo de remoção completa do tumor primário (margens de ressecção livres de tumor, R0) e das vias de drenagem linfática regional (linfadenectomia D2 sistemática) [3].

Dissecção Submucosa Endoscópica (ESD)

Uma exceção são os carcinomas iniciais (pT1a e N0), que podem ser ressecados en-bloc endoscopicamente, desde que atendam a todos os quatro critérios a seguir [3]:

• < 2 cm de diâmetro
• não ulcerado
• carcinoma mucoso
• tipo intestinal ou grau de diferenciação histológica bom ou moderado [G1/G2)

Como alguns critérios (grau, invasão submucosa) só estão disponíveis após diagnóstico histopatológico preciso, a ressecção endoscópica pode ser realizada inicialmente para fins diagnósticos. No entanto, deve-se garantir que isso seja feito com o objetivo de uma ressecção en-bloc R0. A dissecção submucosa endoscópica (ESD) é o método de escolha, pois permite uma ressecção en-bloc R0 segura independentemente do tamanho.

Carcinomas gástricos iniciais com no máximo um "critério estendido" também podem ser ressecados endoscopicamente de forma curativa [3]:

• carcinoma mucoso diferenciado (G1/G2) sem ulceração e tamanho > 2 cm
• carcinoma mucoso diferenciado com ulceração e tamanho ≤ 3 cm
• carcinomas bem diferenciados com invasão submucosa < 500 µm e tamanho < 3 cm
• carcinoma mucoso indiferenciado < 2 cm de diâmetro (desde que não haja evidência de biópsia de células tumorais dentro de ≤ 1 cm de distância)

Se mais de um critério estendido estiver presente, uma ressecção oncológico-cirúrgica deve ser realizada [3].

Ressecção Oncológico-Cirúrgica

Além da gastrectomia total e trans-hiatal estendida, dependendo da indicação e do tamanho do tumor, a ressecção gástrica parcial na forma de ressecção gástrica proximal ou distal é possível.

No caso de carcinoma gástrico inicial, a indicação para cirurgia existe sempre que o carcinoma confinado à mucosa (T1a) não puder ser ressecado curativamente endoscopicamente, ou quando uma maior profundidade de penetração (T1b) aumenta o risco de metástases linfonodais e uma linfadenectomia adequada é essencial para alcançar a cura [3, 4].

Para carcinomas iniciais, há evidência alta de que procedimentos laparoscópicos são tecnicamente seguros e oncologicamente comparáveis à cirurgia aberta, independentemente da localização do tumor e do tipo de ressecção [5-18]. Comparados aos pacientes operados de forma convencional aberta, os pacientes se recuperam mais rapidamente após ressecção laparoscópica, mostram tolerância oral mais precoce à ingestão de alimentos, atonia pós-operatória reduzida, mobilização mais rápida e uma internação hospitalar mais curta [5, 9-11, 16-18]. A morbidade geral após cirurgia laparoscópica é significativamente menor em RCTs: laparoscópica vs. aberta 2,0-2,8% vs. 2,0-57,1% [13,18]. A mortalidade em 30 dias da técnica laparoscópica e aberta é igual em 0,1-3,0% [4, 5, 19]. Uma LAD com mais de 25 linfonodos removidos e uma D2-LAD pode ser realizada laparoscopicamente sem aumentar a morbidade [17].

Dados suficientes estão disponíveis para fazer declarações confiáveis sobre o resultado oncológico após ressecção laparoscópica de carcinomas gástricos iniciais. No ensaio coreano COACT0301, uma DFS (sobrevivência livre de doença) de 5 anos de 98,8% foi encontrada no grupo laparoscópico e 97,6% no grupo convencional aberto. A sobrevivência global de 5 anos foi quase idêntica em 97,6% no grupo laparoscópico e 96,3% no grupo aberto [20]. Outros estudos comparativos chegaram a resultados semelhantes [11, 21].

Para carcinomas gástricos localmente avançados que estão localizados proximalmente, a gastrectomia geralmente é necessária. Para adenocarcinomas da junção esofagogástrica (carcinoma cardíaco, AEG Tipo II e III), a ressecção esofágica distal também é indicada. Dependendo da disseminação tumoral luminal, esofagectomia subtotal com ressecção gástrica proximal ou esofagogastrectomia pode ser necessária para alcançar uma ressecção R0. Para tumores distais, o estômago proximal pode ser preservado sem piorar o prognóstico. Uma margem de ressecção suficiente de 5 cm (tipo intestinal segundo Lauren) ou 8 cm (tipo difuso segundo Lauren) deve ser visada. Se a margem de segurança for subestimada oralmente, um exame de seção rápida deve ocorrer. Estruturas aderentes ao tumor (por exemplo, diafragma, baço) devem ser removidas en-bloc com o tumor, se possível. A esplenectomia de rotina deve ser evitada [22-27].

Numerosos estudos estão agora disponíveis para procedimentos laparoscópicos para cirurgia curativa de carcinoma gástrico, que têm um alto nível de evidência para carcinomas distais localmente avançados e ressecções gástricas distais ou subtotais, combinando tanto a viabilidade técnica quanto o resultado oncológico com as vantagens de uma melhor recuperação pós-operatória precoce [19, 28-42]. Para carcinomas avançados localizados proximalmente, a segurança das técnicas laparoscópicas é comprovada, mas estudos de grau de evidência 1 (RCT) para equivalência oncológica ainda estão pendentes.

A diretriz alemã S3 atual (atualização 2019) recomenda atualmente procedimentos laparoscópicos para cirurgia curativa de carcinoma gástrico "não geralmente" [3]. O objetivo de cura deve ser perseguido em todos os pacientes funcionalmente operáveis com tumores T1-T4 [43]. Pacientes com tumores T4b envolvendo estruturas não ressecáveis e aqueles com metástases distantes não devem se submeter a cirurgia radical.

Um Estudo Prospectivo, Multicêntrico, Randomizado e Controlado da Eficácia Clínica da Gastrectomia Total Radical Robótica e Laparoscópica no Câncer Gástrico Médio e Superior Localmente Avançado

Ensaios Clínicos Prospectivos sobre Resultados Clínicos do Uso de Traçador de Verde de Indocianina na Gastrectomia Distal Laparoscópica com Dissecação de Linfonodos para Câncer Gástrico Inicial

Ensaios Controlados Randomizados sobre Resultados Clínicos da Gastrectomia Distal Totalmente Robótica Versus Assistida por Robô para Câncer Gástrico

Um Estudo Comparativo Prospectivo Multicêntrico de Fase II de Gastrectomia Distal Laparoscópica Versus Aberta Após Quimioterapia Neoadjuvante para o Tratamento de Pacientes com Câncer Gástrico Localmente Avançado

Gastrectomia Laparoscópica Versus Aberta para Pacientes Idosos com Câncer Gástrico Local Avançado: um Ensaio Controlado Randomizado Paralelo de Fase II

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Programa de Diretrizes em Oncologia, a partir de 2023:

Diretriz S3 Gerenciamento Perioperatório em Tumores Gastrointestinais (POMGAT)