Ressecção Gástrica Laparoscópica Distal e Gastrectomia no Câncer Gástrico
A cirurgia gástrica minimamente invasiva teve início na Alemanha em 1994 com a primeira ressecção laparoscópica B-I e em 1996 com a primeira gastrectomia (1, 2). Para tumores gástricos benignos e GIST, as técnicas MIC são agora padrões estabelecidos, cuja aplicação ampla é limitada apenas pelo tamanho e localização do tumor.
Em contraste, a situação é diferente para o câncer gástrico. Isso se deve aos procedimentos gerenciáveis e menos complexos em processos benignos da parede gástrica sem a necessidade de linfadenectomia sistemática ou às vezes reconstruções complexas da passagem.
Situação dos Estudos
Atualmente, existem 9 estudos randomizados comparando a ressecção gástrica distal laparoscópica e aberta no câncer gástrico (5 – 13) – nenhum, no entanto, para gastrectomia – e 13 metanálises (14 – 26). Os estudos consideram tanto carcinomas precoces quanto tumores localmente avançados, várias variantes de ressecção (ressecção distal e subtotal, gastrectomia), diferentes formas de linfadenectomia (D1 e D2) e diferentes técnicas de ressecção (BI e BII, Y-Roux, sutura mecânica, sutura manual). A maioria dos estudos vem da Ásia, com apenas um estudo do mundo ocidental (8).
Para a ressecção gástrica distal laparoscópica, bem como para a gastrectomia laparoscópica, as metanálises mostram uma perda sanguínea intraoperatória significativamente menor em comparação com a cirurgia aberta no câncer gástrico. A duração do procedimento é significativamente maior para os procedimentos MIC do que para os procedimentos abertos em todas as metanálises (16, 17). De acordo com uma metanálise dos EUA, a taxa de conversão está entre 0 e 6,2% (22).
A linfadenectomia D2 sistemática (D2-LAD) dos compartimentos I e II representa o padrão atual na cirurgia do câncer gástrico (4, 27). A vantagem oncológica da D2-LAD em comparação com a D1-LAD menos radical é demonstrada pelo estudo holandês de câncer gástrico de 2010 (28). De acordo com os resultados de estudos anatômicos e do estudo alemão de câncer gástrico, o número de linfonodos a serem removidos deve incluir 25 linfonodos em procedimentos abertos (29, 30, 31). Esta diretriz também se aplica às linfadenectomias laparoscópicas. Em 9 de 13 metanálises, a LAD aberta resultou em um número maior de linfonodos removidos do que a LAD laparoscópica, 4 análises mostraram resultados comparáveis.
Medido pelo consumo pós-operatório de analgésicos, como em outros procedimentos MIC, a dor pós-operatória nas ressecções gástricas laparoscópicas é significativamente menor em comparação com os procedimentos abertos (32). Em 8 metanálises, a permanência hospitalar após procedimentos laparoscópicos é mais curta em comparação com a ressecção aberta, 3 análises não mostram diferença. Uma análise de 2014 relata uma permanência pós-operatória encurtada em cerca de 4 dias após a técnica laparoscópica (23).
Em relação à mortalidade pós-operatória, quase todas as análises mostram vantagens para as ressecções MIC em termos de infecções de ferida (22, 32). Uma redução nas complicações pulmonares pós-operatórias não pode ser encontrada para os procedimentos MIC em todos os estudos (32). Complicações cirúrgicas graves, como fístulas pancreáticas e insuficiências anastomóticas, ocorrem com igual frequência em ambos os procedimentos cirúrgicos. Também para a letalidade, as metanálises não mostram diferença entre ressecções gástricas laparoscópicas e abertas.
Os resultados oncológicos de longo prazo para ressecções distais em carcinomas precoces e gastrectomias são os mesmos para técnicas laparoscópicas e abertas. No entanto, os resultados são válidos apenas de forma condicional, pois na maioria dos estudos os resultados de longo prazo não foram registrados. O mesmo se aplica à qualidade de vida. Em um estudo randomizado prospectivo da Coreia, que incluiu 164 pacientes com carcinomas T1, os pacientes operados pela técnica MIC mostraram vantagens significativas em termos de perda de apetite, fadiga, disfagia e distúrbios do sono nos primeiros 3 meses (33). No entanto, uma qualidade de vida de longo prazo melhorada em comparação com procedimentos abertos não pôde ser demonstrada (34). Um estudo japonês de 2014 chegou à mesma conclusão (35).
Conclusão: Devido à situação de dados atualmente precária, uma classificação final da técnica minimamente invasiva ainda não é possível. Séries individuais maiores e dados da região asiática mostram a boa viabilidade técnica em princípio e, em indicações oncológicas, resultados comparáveis aos da técnica aberta.