Gestão perioperatória - Gastrectomia total laparoscópica com linfadenectomia D2

A terapia cirúrgica é a única opção curativa e o tratamento padrão para todos os carcinomas gástricos potencialmente ressecáveis. Geralmente consiste na ressecção radical do tumor primário com margens livres (ressecção R0 em todos os planos: oral, aboral e circunferencial) e linfadenectomia regional sistemática (LAD). Para alcançar margens de ressecção livres de tumor (R0), exceto para carcinomas mucosos (T1a N0 M0), geralmente é necessária uma margem de segurança proximal de 5 cm (tipo intestinal de acordo com Laurén) ou 8 cm (tipo difuso de acordo com Laurén) in situ. A dissecção linfonodal dos compartimentos I e II é denominada D2-LAD e representa a linfadenectomia padrão para o carcinoma gástrico. Pode ser considerada o padrão ouro.

A extensão da ressecção (gastrectomia total versus subtotal) é determinada pela localização/disseminação do tumor e pela margem de segurança exigida pelo tipo histológico.

Indicações para gastrectomia total com D2-LAD incluem:

• Todos os carcinomas gástricos potencialmente ressecáveis, exceto carcinomas mucosos que podem ser tratados com ressecção endoscópica.
• Carcinoma de coto gástrico

Terapia Endoscópica para o Câncer Gástrico Precoce
Já em 1962, a Sociedade Japonesa de Pesquisa sobre Câncer Gástrico definiu o câncer gástrico precoce como um tumor confinado à mucosa e submucosa da parede gástrica, independentemente do status linfonodal, área de superfície e metástase distante. A muscularis propria do estômago é, por definição, livre de tumor.

De acordo com a Sociedade Japonesa de Pesquisa sobre Câncer Gástrico, os cânceres gástricos precoces são classificados macroscopicamente em tumores com crescimento polipoide (Tipo I), crescimento plano (Tipo IIa–c) ou crescimento escavado (Tipo III).

Observam-se diferenças nos cânceres precoces quanto à frequência de metástase linfonodal potencial. Há evidências de que os tumores Tipo I e Tipo II infiltram a submucosa com mais frequência do que os tumores Tipo III e, portanto, não são considerados para terapia endoscópica. Metástases linfonodais são detectadas em cerca de 0–3% dos casos do tipo mucoso e cerca de 4–20% do tipo submucoso, em contraste com 80% nos carcinomas gástricos localmente avançados.

Aproximadamente 5% dos pacientes apresentam câncer gástrico precoce do tipo mucoso (pT1m), onde uma abordagem de tratamento curativo por meio de ressecção endoscópica é possível, pois a probabilidade de metástase linfonodal é extremamente baixa. Os pacientes afetados têm um prognóstico excelente, com taxa de sobrevida em cinco anos de > 90%.

Para o diagnóstico minimamente invasivo e tratamento simultâneo do câncer precoce, estão disponíveis a ressecção endoscópica de mucosa (EMR), a dissecção endoscópica submucosa (ESD) ou a ressecção parcial laparoscópica da parede gástrica, permitindo processamento patohistológico preciso. Se histologicamente for confirmado um carcinoma submucoso, deve-se realizar ressecção cirúrgica e linfadenectomia sistemática, pois o risco de metástase linfonodal aumenta significativamente.

Indicações para Ressecção Endoscópica
Carcinomas gástricos superficiais confinados à mucosa podem ser tratados com ressecção endoscópica considerando os seguintes critérios (baseados na classificação japonesa de carcinomas gástricos):

• Lesões < 2 cm de tamanho em tipos elevados
• Lesões de 1 cm de tamanho em tipos planos
• Grau histológico de diferenciação: bem ou moderadamente diferenciado (G1/G2)
• Sem ulceração macroscópica
• Invasão limitada à mucosa

• comorbidades relevantes com incapacidade de se submeter a cirurgia ou anestesia
• tumor irressecável, p. ex., com infiltração ampla do peritônio dorsal e infiltração de grandes vasos como a artéria hepática, tronco celíaco, aorta abdominal
• qualquer forma de metástase, exceto quando a metástase puder ser completamente resolvida como uma ressecção R0 (p. ex., carcinomatose peritoneal localmente limitada, metástase hepática solitária, metástase linfonodal distante solitária)

Em caso de obstrução ou sangramento tumoral incontrolável endoscopicamente, a gastrectomia pode ser indicada como procedimento paliativo.

Obrigatório:

• Esofagogastroduodenoscopia com biópsias escalonadas (pelo menos 5 amostras)
• Ultrassonografia do abdome incluindo a pelve; de acordo com as diretrizes S3, o primeiro procedimento de imagem para avaliação de metástases hepáticas
• Ecoendoscopia para avaliação do estágio T, particularmente para câncer gástrico precoce (tipo mucoso/submucoso). A avaliação de linfonodos na categoria N1 – 2 é possível, embora com sensibilidade e especificidade limitadas.
• TC torácica e abdominal (com contraste intravenoso)

Opcional:

• Laparoscopia de estadiamento em carcinomas gástricos avançados para detecção de metástases à distância e carcinomatose peritoneal. Uma lavagem peritoneal com citologia deve ser adicionalmente realizada durante cada laparoscopia de estadiamento.
• A RM deve ser reservada para pacientes que não podem ser submetidos à TC.
• A cintilografia óssea como parte do estadiamento não é indicada sem sintomas clínicos correspondentes.
• A PET-TC não é rotineiramente recomendada para o estadiamento de carcinomas gástricos.
• Estudos com ingestão de bário não são adequados para o estadiamento de tumores do estômago ou da junção esofagogástrica. As questões de localização tumoral podem ser adequadamente respondidas por endoscopia e técnicas de reconstrução por TC.
• Não há evidências do benefício da determinação de marcadores tumorais (p. ex., CEA, Ca19-9 e Ca72-4). Para todos esses marcadores, a sensibilidade e especificidade são insuficientes para o diagnóstico primário. Vários marcadores moleculares correlacionam-se com o prognóstico da doença do câncer gástrico, mas ainda não adquiriram relevância clínica para decisões terapêuticas.

Quimioterapia Perioperatória
No diagnóstico de carcinomas gástricos da categoria uT3 e tumores uT4a ressecáveis, a quimioterapia perioperatória "deve" ser realizada de acordo com a diretriz atual. Esta é classicamente iniciada no pré-operatório (neoadjuvante) e continuada no pós-operatório (adjuvante).

Possivelmente iniciar terapia nutricional pré-operatória em pacientes que perderam peso significativo no pré-operatório.

Determinação do grupo sanguíneo, fornecimento de concentrados de eritrócitos

Riscos Cirúrgicos Gerais:

• Tromboembolismo
• Pneumonia
• Infecção do trato urinário
• Intolerância à heparina, HIT

Riscos Cirúrgicos Específicos:

• Decisão final sobre o procedimento de ressecção apenas intraoperatoriamente
• Lesão em vasos e órgãos internos, p. ex., baço, ducto biliar
• Insuficiência anastomótica
• Insuficiência do coto duodenal
• Sangramento endoluminal/intra-abdominal
• Abscesso intra-abdominal, peritonite
• Pancreatite ou fístulas pancreáticas
• Distúrbio de cicatrização de ferida
• Hérnia incisional

Possivelmente Extensão Necessária do Procedimento:

• Colecistectomia
• Ressecção de metástases hepáticas
• Esplenectomia

Indicações de:

• Perda de peso temporária
• Hábitos alimentares alterados
• Drenos, sonda gástrica, derivação urinária
• Possivelmente transfusão sanguínea