Gestão perioperatória - Ressecção de segmento jejunal com anastomose latero-lateral

• Estenose do intestino delgado devido a tumor ou estenose cicatricial extensa.
• Em lesões graves relacionadas à dissecção do intestino delgado que não podem ser gerenciadas por sobressutura e, portanto, requerem uma ressecção do intestino delgado.
• Para exclusão de um segmento do intestino delgado para um conduto ileal para derivação urinária e restauração da continuidade.
• Após ressecções do intestino delgado devido a isquemia.
• Em ressecções do intestino delgado devido ao envolvimento em um tumor localizado em outro lugar ou similar.

• Mesmo após ressecções de segmentos do intestino delgado, uma anastomose pode ser crítica em relação à cicatrização: p. ex., em condições de perfusão muito difíceis ou na comorbidade mais grave do paciente, como choque séptico.
• Nesses casos, a criação de um estoma deve ser considerada e possivelmente mais sensata, para não arriscar uma insuficiência anastomótica!

• Para tumores, imagem seccional com tomografia computadorizada ou RM é indicada.
• Para doenças inflamatórias intestinais crônicas, imagem do intestino delgado usando MRI-Sellink é o padrão ótimo hoje.
• Em casos excepcionais, uma representação simples de meio de contraste usando um meio de contraste solúvel em água pode ser realizada (exame relativamente impreciso, no íleo o meio de contraste se acumula antes de uma estenose sem levar a uma declaração significativa).
• em casos individuais, endoscopia de duplo balão ou endoscopia por cápsula pode ser realizada, particularmente para esclarecer achados endoluminais.

• Uma terapia ou preparação pré-operatória especial não é necessária:
• Em geral, é suficiente manter o paciente em jejum durante a noite, pois o intestino delgado esvazia no menor tempo.
• Uma lavagem com solução salina ou outros laxantes é comum, mas de acordo com dados recentes, não é útil!

• Riscos cirúrgicos gerais

Além disso:

1. Risco de insuficiência anastomótica.
2. Após ressecções extensas do intestino delgado – particularmente no íleo terminal – deve-se chamar a atenção para a possibilidade de que a substituição permanente de vitamina B12, vitaminas lipossolúveis e cálcio possa se tornar necessária!
3. Para ressecções extensas planejadas, observe a possibilidade de síndrome do intestino curto!

• Por padrão, a anestesia geral é realizada para um procedimento no intestino delgado.
• Como o intestino delgado é muito móvel, ele pode ser trazido para a frente da parede abdominal através de incisões muito pequenas, inspecionado e, se necessário, ressecado e anastomizado.
• Consequentemente, medidas acompanhantes como um cateter epidural geralmente não são necessárias!
• A analgesia pós-operatória pode ser realizada usando a analgesia usual com anti-inflamatórios não esteroides e opioides.
• Se um cateter epidural tiver sido colocado mesmo assim, ele pode, é claro, ser usado pós-operatoriamente para terapia da dor.

• Por padrão, o paciente é posicionado de costas
• Abdução de ambos os braços

• Por padrão, o cirurgião fica à direita do paciente, com o primeiro e o segundo assistentes opostos a ele.
• Em alguns casos, o segundo assistente também pode ficar à esquerda ao lado do cirurgião.
• A enfermeira instrumentadora está localizada no lado esquerdo do paciente e fica à esquerda do primeiro assistente. A mesa de instrumentos geralmente é posicionada de modo que os instrumentos na mesa possam ser colocados na altura das coxas ou quadris do paciente.

Como regra, um retrator ou estrutura que é usado padrão para operações abdominais é empregado.
Diferentes sistemas estão disponíveis e comumente usados aqui.

Analgesia Pós-Operatória:
Terapia de dor adequada; para dores mais fortes, adicionalmente um análogo de morfina (ex. Targin® 1 – 2x 7.5 mg/d); por favor, siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) ou siga o link para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Cuidados Médicos de Acompanhamento:
Em qualquer caso, se não houver acúmulo, o tubo gástrico pode ser removido no mais tardar no 1º dia pós-operatório; remoção do material de sutura da pele por volta do 10º dia pós-operatório.
Profilaxia de Trombose:
Aqui se aplicam os padrões com relação à profilaxia, que deve ser realizada com heparina de baixo peso molecular! Por favor, siga o link para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização:
Pelo menos até a beira da cama no dia da cirurgia; idealmente, o paciente é mobilizado para a cadeira no quarto e também no corredor no dia da cirurgia. Isso é continuado no período após a operação. Dependendo do tamanho da laparotomia, deve ser realizada terapia respiratória intensiva com dispositivos apropriados!
Fisioterapia:
Se necessário, exercícios respiratórios e de cama.
Construção da Dieta:
A construção da dieta é tratada de forma um pouco diferente dependendo da altura da anastomose. Em qualquer caso, se não houver acúmulo, o tubo gástrico pode ser removido no mais tardar no 1º dia pós-operatório e a construção da dieta pode começar com alimentos líquidos, ou seja, chá e sopa. A construção adicional da dieta é então orientada pelos sintomas do paciente. Ou seja, desde que não ocorram eructação, vômito ou náusea e – do exame clínico – o abdômen permaneça macio, a construção da dieta pode ser continuada no 2º/3º dia via alimentos purê para alimentos sólidos que devem ser bem mastigados.
Regulação Intestinal:
O movimento intestinal deve geralmente começar até o 3º dia. Se isso não ocorrer, o tratamento pode ser realizado com os laxantes usuais. Estes incluem, por exemplo, a administração de magnésio pela manhã e à noite, Laxoberal ou Prostigmin, que pode ser administrado subcutaneamente ou i.v.
Incapacidade para o Trabalho:
Dependendo do tamanho do procedimento e da comorbidade, é esperado uma internação hospitalar de pelo menos 5 – 7 dias. 
A incapacidade para o trabalho será certificada por pelo menos 1 – 2 semanas após a internação hospitalar, dependendo da carga de trabalho do paciente.
Este último está sujeito a variações individuais muito grandes – dependendo da personalidade e ocupação do paciente.