Gestão perioperatória - Timectomia VATS

Timoma

Os timomas são tumores epiteliais com crescimento geralmente lento do remanescente tímico. Em princípio, os timomas são classificados como malignos, mas em 75% dos casos, eles crescem lentamente e não metastatizam. Em contraste, o carcinoma tímico muito mais agressivo deve ser distinguido. A cirurgia com ressecção R0 é a terapia padrão com um bom prognóstico. Para tumores grandes ou evidência pré-operatória de carcinoma tímico, a terapia neoadjuvante ou quimiorradioterapia definitiva deve ser considerada.

Miastenia Gravis

Devido à sua capacidade de maturar células T, os timomas estão associados a uma variedade de doenças autoimunes e síndromes paraneoplásicas. A paraneoplasia mais comum nesse contexto é a miastenia gravis. Uma timectomia frequentemente resulta em uma melhoria significativa nos sintomas. Pacientes soronegativos com miastenia sem anticorpos detectáveis não parecem se beneficiar da cirurgia.

• Falta de reserva cardiopulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
  • O uso permanente de ASA 100 mg não constitui uma contraindicação.
  • Em casos de anticoagulação de grau superior, como inibidores da agregação plaquetária (p. ex., Clopidogrel), NOACs (p. ex., Xarelto), ou antagonistas da vitamina K (p. ex., Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um conceito terapêutico quanto à indicação para anticoagulação, a possibilidade de ponte com heparina e o risco de sangramento cirúrgico.

Timomas são frequentemente encontrados incidentalmente em exames de raios X. A tomografia computadorizada do tórax é o exame padrão para tumores mediastinais. Para avaliar a operabilidade, a ressonância magnética, apesar dos artefatos de movimento causados pela ação cardíaca, é superior à tomografia computadorizada na representação da invasão vascular e miocárdica e, portanto, é uma adição valiosa quando tais questões surgem.

Exame de Medicina Nuclear

Os diagnósticos convencionais nem sempre podem diferenciar entre hiperplasia tímica e timoma ou entre cicatriz e tecido tumoral. Tumores tímicos podem ser visualizados através da expressão de receptores de somatostatina usando cintilografia de receptores de somatostatina (DOTATOC-PET/CT). O uso desse exame também melhora a precisão do estadiamento por detecção significativamente mais confiável de metástases.

• Depilação da parede torácica esquerda e na área do esterno, se necessário
• Antibiótico de dose única com Cefuroxima 1,5g intravenoso aproximadamente 30 minutos antes da incisão da pele.

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbios de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser explicados:

• Lesão em vasos principais, particularmente a veia braquiocefálica (= Vena brachiocephalica)
• Lesão em nervos, particularmente o nervo frênico e o nervo laríngeo recorrente
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Hemorragia pós-operatória com possível necessidade de reoperação
• Conversão para esternotomia e possivelmente extensão da ressecção, abordagem dependendo dos achados intraoperatórios
• Lesão em estruturas adjacentes, particularmente a traqueia e brônquios principais, vasos principais e o esôfago, necessitando extensão correspondente do procedimento
• Lesões por posicionamento
• Arritmias cardíacas
• Recorrências locais

Alternativa de tratamento: Dependendo do contexto, biópsia por agulha fina, radio-/quimioterapia.

Anestesia por intubação com para ventilação monopulmonar.

O paciente é posicionado em uma posição lateral direita de 30° usando uma almofada em cunha. O braço direito pode ser estendido e o braço esquerdo dobrado no cotovelo e suspenso sobre a cabeça. Finalmente, certifique-se de que as áreas sensíveis à pressão estejam acolchoadas e a cabeça seja colocada em um anel de gel.

Para toracoscopia videoassistida esquerda e ressecção do timo, o cirurgião e o assistente posicionam-se dorsalmente (esquerda), com a enfermeira cirúrgica oposta.

• 3 trocateres com mecanismo de válvula para insuflação de CO2, possivelmente evacuação de fumaça e aquecimento de gás
• Instrumentação MIC padrão com pinças de preensão, dissecador e tesouras ultrassônicas
• Dispositivo de grampeamento endoscópico, pois em casos raros é necessária uma ressecção em cunha pulmonar para tumor invasivo
• Aplicador de clipes de titânio

• Analgesia Pós-operatória

Devido à dor do dreno torácico inserido, é aconselhável uma analgesia combinada de um analgésico não opioide (ex.: Metamizol) em combinação com um opioide de baixa dose (ex.: Tilidina). Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-operatória Específico de Procedimentos) e para a diretriz atual Gerenciamento de Dor Aguda Perioperatória e Pós-traumática.

• Acompanhamento Médico
  • Controle de raio X na mesa operatória
  • Dreno torácico com sucção de 20 mmHg por aproximadamente 2 dias pós-operatórios, remoção após controle de raio X se o volume de secreção for inferior a 250 ml/24 h e não for detectado vazamento de ar
• Profilaxia de Trombose

Profilaxia padrão de trombose por 14 dias com heparina de baixo peso molecular subcutânea, considerando comorbidades, função renal e controle laboratorial para excluir HIT. Link para a diretriz atual: Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

• Mobilização

Mobilização completa possível a partir do 1º dia pós-operatório

• Fisioterapia

Mobilização, exercícios respiratórios e mobilização de secreções

• Progressão da Dieta

Dieta regular

• Regulação Intestinal

Analgesia opioide concomitante

• Incapacidade para o Trabalho

Aproximadamente 14 dias, considerando o tipo de trabalho e a situação do paciente