Gestão perioperatória - Timectomia VATS

Timoma

Os timomas são tumores epiteliais com crescimento geralmente lento do remanescente tímico. Em princípio, os timomas são classificados como malignos, mas em 75% dos casos, eles crescem lentamente e não metastatizam. Em contraste, o carcinoma tímico muito mais agressivo deve ser distinguido. A cirurgia com ressecção R0 é a terapia padrão com um bom prognóstico. Para tumores grandes ou evidência pré-operatória de carcinoma tímico, a terapia neoadjuvante ou quimiorradioterapia definitiva deve ser considerada.

Miastenia Gravis

Devido à sua capacidade de maturar células T, os timomas estão associados a uma variedade de doenças autoimunes e síndromes paraneoplásicas. A paraneoplasia mais comum nesse contexto é a miastenia gravis. Uma timectomia frequentemente resulta em uma melhoria significativa nos sintomas. Pacientes soronegativos com miastenia sem anticorpos detectáveis não parecem se beneficiar da cirurgia.

• Falta de reserva cardiopulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
  • O uso permanente de ASA 100 mg não constitui uma contraindicação.
  • Em casos de anticoagulação de grau superior, como inibidores da agregação plaquetária (p. ex., Clopidogrel), NOACs (p. ex., Xarelto), ou antagonistas da vitamina K (p. ex., Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um conceito terapêutico quanto à indicação para anticoagulação, a possibilidade de ponte com heparina e o risco de sangramento cirúrgico.

Timomas são frequentemente encontrados incidentalmente em exames de raios X. A tomografia computadorizada do tórax é o exame padrão para tumores mediastinais. Para avaliar a operabilidade, a ressonância magnética, apesar dos artefatos de movimento causados pela ação cardíaca, é superior à tomografia computadorizada na representação da invasão vascular e miocárdica e, portanto, é uma adição valiosa quando tais questões surgem.

Exame de Medicina Nuclear

Os diagnósticos convencionais nem sempre podem diferenciar entre hiperplasia tímica e timoma ou entre cicatriz e tecido tumoral. Tumores tímicos podem ser visualizados através da expressão de receptores de somatostatina usando cintilografia de receptores de somatostatina (DOTATOC-PET/CT). O uso desse exame também melhora a precisão do estadiamento por detecção significativamente mais confiável de metástases.

• Depilação da parede torácica esquerda e na área do esterno, se necessário
• Antibiótico de dose única com Cefuroxima 1,5g intravenoso aproximadamente 30 minutos antes da incisão da pele.

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbios de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser explicados:

• Lesão em vasos principais, particularmente a veia braquiocefálica (= Vena brachiocephalica)
• Lesão em nervos, particularmente o nervo frênico e o nervo laríngeo recorrente
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Hemorragia pós-operatória com possível necessidade de reoperação
• Conversão para esternotomia e possivelmente extensão da ressecção, abordagem dependendo dos achados intraoperatórios
• Lesão em estruturas adjacentes, particularmente a traqueia e brônquios principais, vasos principais e o esôfago, necessitando extensão correspondente do procedimento
• Lesões por posicionamento
• Arritmias cardíacas
• Recorrências locais

Alternativa de tratamento: Dependendo do contexto, biópsia por agulha fina, radio-/quimioterapia.