Anatomia e Localização
A localização precisa e a designação do local de ressecção são de grande importância para a cirurgia oncológica e o estadiamento. Na prática clínica, uma classificação foi estabelecida com base em uma modificação do esquema de Naruke por Mountain e Dresler (1), publicada tanto pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC) quanto pela Union Internationale Contre le Cancer (UICC). Com discrepâncias menores, especialmente na região asiática, uma revisão adicional foi realizada pela International Association for the Study of Lung Cancer, resultando no mapa de linfonodos IASLC.
Algoritmo Terapêutico e Alternativas de Tratamento
O envolvimento tumoral dos linfonodos mediastinais de um carcinoma de pulmão de células não pequenas significa envolvimento N2 ipsilateral e N3 contralateral.
Particularmente, o grupo de pacientes no Estágio III da UICC é muito heterogêneo e requer diagnósticos pré-terapêuticos cuidadosos. Dependendo da combinação, o Estágio III resulta de T1-3 N2-3 M0 e T4 N0 M0. Para terapia curativa planejada, é necessária a confirmação histológica dos linfonodos mediastinais via EBUS (Ultrassom Endobrônquico) ou cirurgia. Além do acesso via toracoscopia videoassistida (VATS), a linfadenectomia mediastinal videoassistida (VAMLA) ou mediastinoscopia também representam boas alternativas cirúrgicas para esclarecer o status dos linfonodos mediastinais. (2)
Na diretriz atual, para pacientes no Estágio IIIA3 (linfonodos N1 a N2) e a possibilidade técnica de uma ressecção R0, recomenda-se cirurgia após terapia neoadjuvante ou radioterapia quimioterápica definitiva. No caso de envolvimento N3, a terapia cirúrgica geralmente não é indicada.
Técnicas de Extração
Outro tópico muito discutido é o método de realização de uma linfadenectomia (3). Vários estudos mostraram que a linfadenectomia sistemática minimamente invasiva não é inferior em radicalidade à cirurgia aberta. No entanto, mais importante que a via de acesso é a técnica cirúrgica de remoção dos linfonodos. Aqui, as sociedades profissionais exigem dissecção sistemática de linfonodos ou dissecção sistemática específica do lobo para uma operação com intenção curativa.
As diferentes definições de remoção de linfonodos (4)
| Biópsia Seletiva de LN | Biópsia de pelo menos 1 linfonodo macroscopicamente suspeito |
| Amostragem de LN | Remoção de pelo menos 1 LN representativo com base em achados macroscópicos ou imagem pré-operatória |
| Dissecção Sistemática de LN | Ressecção sistemática de tecido mediastinal com LN ao longo de marcos anatômicos. Limpeza de pelo menos 3 estações mediastinais, a estação 7 é obrigatória. Dissecção de LN hilar e intrapulmonar. Processamento patológico separado é necessário. |
| Dissecção Sistemática de LN Específica do Lobo | Dissecção sistemática de LN com seleção de estações com base no lobo afetado |
| Dissecção Estendida de LN | Dissecção bilateral de linfonodos mediastinais e cervicais, que só pode ser realizada via esternotomia e exposição cervical |
Benefício de Sobrevida e Complicações
Após examinar numerosos estudos prospectivos na diretriz atual, uma sobrevida significativamente melhorada após dissecção sistemática de linfonodos em comparação com amostragem de linfonodos é evidente, principalmente devido a uma taxa mais alta de detecção de N2. Na comparação de taxas de complicações, observa-se uma ocorrência significativamente aumentada de complicações específicas (sangramento pós-operatório, quilotórax, paralisia do nervo recorrente) após dissecção sistemática de linfonodos. Considerando a sobrevida geral melhorada por meio de estadiamento mais preciso e o manejo geralmente bom de complicações específicas, a diretriz exige dissecção sistemática de linfonodos em toda operação curativa. (5, 6, 7)