Gestão perioperatória - Uniportal VATS linfadenectomia mediastinal direita

• Aquisição de material para estadiamento pré-terapêutico

Esclarecimento do status dos linfonodos mediastinais em casos de anormalidades morfológicas em imagens e aspiração por agulha fina negativa usando ultrassom endobrônquico.

• No contexto de ressecção pulmonar

Durante a operação de um carcinoma pulmonar, é necessária a dissecção sistemática de linfonodos. Isso envolve a remoção de tecido mediastinal juntamente com os linfonodos contidos nele, seguindo estruturas anatômicas.

• Falta de reserva cardiopulmonar para ventilação pulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
  • O uso permanente de ASA 100mg não constitui uma contraindicação.
  • Em casos de anticoagulação de grau mais elevado, como inibidores da agregação plaquetária (ex.: Clopidogrel), NOACs (ex.: Xarelto), ou antagonistas da vitamina K (ex.: Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um plano terapêutico quanto à indicação para anticoagulação, a possibilidade de ponte com heparina e o risco de sangramento cirúrgico.

Em casos de suspeita clínica de carcinoma brônquico, deve ser realizada uma tomografia computadorizada com contraste do tórax e abdome superior com visualização do fígado (com fase venosa portal) e glândulas adrenais. A adição de diagnósticos pré-operatórios com diagnósticos FDP-PET-CT melhora significativamente o diagnóstico de linfonodos.

Em uma estratégia de tratamento curativo, deve ser realizada a clarificação histológica se forem detectadas alterações nos linfonodos mediastinais na imagem. Inicialmente, deve ser realizada uma aspiração por agulha fina usando ultrassom endobrônquico. Se nenhuma malignidade for detectável apesar de linfonodos morfologicamente conspícuos, deve ser realizado um procedimento cirúrgico, como ressecção de linfonodo por VATS ou mediastinoscopia com biópsia de linfonodo.

Nota: O envolvimento tumoral dos linfonodos mediastinais representa um envolvimento N2 e é classificado como pelo menos estágio IIIa de acordo com a classificação UICC. Aqui, além da cirurgia primária, um conceito de terapia multimodal é possível, e o algoritmo de terapia na diretriz ainda não está definitivamente definido. O tratamento em centros e no âmbito de estudos é recomendado.

• Raspar a parede torácica direita, se necessário
• Antibiótico de dose única com Cefuroxime 1.5g intravenoso aproximadamente 30 minutos antes da incisão na pele.

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbio de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser esclarecidos:

• Lesão em estruturas adjacentes, particularmente a traqueia e brônquios principais, grandes vasos e o esôfago, necessitando extensão correspondente do procedimento
• Dano ao nervo frênico com elevação diafragmática no lado afetado e lesão (especialmente em cirurgia do lado esquerdo) ao nervo laríngeo recorrente com paralisia das cordas vocais no lado afetado
• Fístula aérea pós-operatória devido a lesões relacionadas à mobilização do parênquima pulmonar
• Fístula brônquica pós-operatória devido a dano térmico requerendo intervenção, possivelmente incluindo tratamento cirúrgico
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Hemorragia pós-operatória com reoperação potencialmente necessária
• Arritmias cardíacas
• Lesões de posicionamento

Alternativa de tratamento: Aspiração por agulha fina endobrônquica

Anestesia por intubação com ventilação monopulmonar do lado oposto.

O posicionamento padrão para procedimentos cirúrgicos torácicos minimamente invasivos é a posição lateral hiperextendida.

• Dobradura da mesa cirúrgica no nível da ponta da escápula
• Alinhamento horizontal da parede torácica usando uma leve posição anti-Trendelenburg
• Estabilização da posição usando suportes laterais acolchoados na área do abdômen e da coluna lombar, bem como um travesseiro em forma de U entre as pernas. Pode ser ocasionalmente útil usar um suporte adicional para o ombro.

Finalmente, certifique-se de que as áreas sensíveis à pressão estejam acolchoadas e a cabeça esteja colocada em um anel de gel para evitar flexão excessiva da coluna cervical. O braço do lado operatório é posicionado lateralmente usando um suporte de braço e deve ser colocado abaixo do nível do ombro para evitar obstrução potencial durante a operação subsequente.

A disposição conforme mostrado na imagem do cirurgião e assistente ventralmente e oposto à equipe de enfermagem da sala de operação foi descrita pelo grupo de trabalho de Copenhague liderado por Hendrik Hansen. Especialmente em VATS uniportal, mas também em VATS de 3 portas, o trabalho ideal pode ser realizado aqui através da minitoracotomia anterolateral.

• Filme de anel de proteção de ferida (retrator de ferida)
• Instrumentos VATS padrão com instrumentos curvos
  • Uma tesoura ultrassônica pode ser útil para uma preparação sem sangue e, portanto, clara.
• Dispositivo de grampeamento endoscópico
  • Magazines de grampos com ponta curva auxiliam no desvio suave de vasos menores.
  • Em tecido pulmonar enfisematoso, o reforço de grampos antes da transecção do parênquima é aconselhável.
• Aplicador de clipes de titânio

• Analgesia Pós-Operatória

Devido à dor causada pelo dreno torácico permanente, é aconselhável uma analgesia combinada de um analgésico não opioide (ex.: Metamizol) em combinação com um opioide de baixa dose (ex.: Tilidina). Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz atual Gerenciamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática.

• Acompanhamento Médico
  • Controle radiográfico na mesa operatória
  • Dreno torácico com sucção de 20mmHg por aproximadamente 2 dias pós-operatórios, remoção após controle radiográfico se o volume de secreção for inferior a 250ml/24h e sem evidência de fístula aérea
• Profilaxia de Trombose

Profilaxia padrão de trombose por 14 dias com heparina de baixo peso molecular subcutânea, considerando comorbidades, função renal e controle laboratorial para excluir HIT. Link para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)

• Mobilização

Mobilização completa possível a partir do 1º dia pós-operatório

• Fisioterapia

Mobilização, exercícios de respiração profunda e mobilização de secreções

• Progressão da Dieta

Dieta completa

• Regulação Intestinal

Analgesia opioide acompanhante

• Incapacidade Laboral

Aproximadamente 14 dias, considerando o tipo de trabalho e a situação do paciente