Gestão perioperatória - Ressecção Uniportal VATS do Segmento-2 direito

Oncológicas

• Ressecção poupadora de parênquima de carcinomas brônquicos
  • Para tumores < 2cm nos estágios tumorais I e II
  • Se uma lobectomia não puder ser realizada devido à função pulmonar limitada ou comorbidades, a ressecção anatômica de segmento é recomendada.
• Remoção de metástases e nódulos centrais não confirmados

Não Oncológicas

Restrito ao segmento correspondente:

• Alterações infecciosas como abscessos, micetomas, aspergiloma ou cavidades
• Resíduos pós-inflamatórios (ex.: após tuberculose)
• Bronquiectasia

• Falta de reserva cardiopulmonar para um procedimento de ressecção pulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
  • O uso permanente de ASA 100mg não constitui uma contraindicação.
  • Em casos de anticoagulação de grau superior, como inibidores da agregação plaquetária (ex.: Clopidogrel), NOACs (ex.: Xarelto) ou antagonistas da vitamina K (ex.: Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um plano terapêutico quanto à indicação para anticoagulação, a possibilidade de ponte com Heparina e o risco de sangramento cirúrgico.

• Diagnósticos Oncológicos

Em casos de suspeita de carcinoma brônquico, os exames de estadiamento delineados nas diretrizes devem ser realizados antes de qualquer cirurgia.

• Tomografia computadorizada do tórax com abdome superior, com contraste
• PET-CT
• RM do crânio
• Broncoscopia
  • Nota: Para reconhecer variantes normais anatômicas do sistema brônquico, recomenda-se uma broncoscopia pré-operatória pelo cirurgião.
• Resistência Cardiopulmonar

A avaliação da resistência cardiopulmonar e a estimativa dos resultados pós-operatórios são aspectos muito importantes e às vezes desafiadores da cirurgia torácica. Com base nos algoritmos da ERS (= Sociedade Respiratória Europeia) e ESTS (= Sociedade Europeia de Cirurgiões Torácicos), o seguinte procedimento provou ser eficaz:

• Diagnósticos básicos: Histórico médico, ECG
  • Se houver indicação de risco cardíaco perioperatório aumentado ("Revisado-Cardíaco-Risco-Indice"), é necessária uma avaliação cardiológica adicional. 
  • Se houver discrepância entre a resiliência baseada na anamnese (subir escadas, jardinagem, caminhada) e os parâmetros dos testes de função pulmonar, os resultados devem ser revisados criticamente e os testes repetidos se necessário.
• Função pulmonar: Capacidade de difusão (DLCO), Pletismografia corporal (FEV1)
  • FEV1 e DLCO >80% do valor previsto permitem cirurgia até pneumonectomia da perspectiva da função pulmonar.
  • FEV1 e DLCO <80% requerem diagnósticos adicionais usando espiroergometria e determinação da captação máxima de oxigênio (VO2max)
    • Se VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), cirurgia até pneumonectomia é possível da perspectiva da função pulmonar.
    • Se VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%), a cirurgia é contraindicada.

Especialmente em casos de VO2max 10-20ml/kg/PC ou condições cardíacas restritivas, diagnósticos adicionais (ex.: cintilografia de perfusão, "contagem de segmentos pulmonares") e uma decisão caso a caso interdisciplinar com colegas experientes são essenciais.

• Depilação da parede torácica direita, se necessário
• Antibiótico de dose única com cefuroxima 1,5g intravenosamente cerca de 30 minutos antes da incisão da pele.

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbio de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser explicados:

• Insuficiência do coto brônquico, fístula brônquica requerendo intervenção, possivelmente também reoperação
• Fístula aérea pós-operatória devido a lesões do parênquima pulmonar
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Hemorragia pós-operatória com possível necessidade de reoperação
• Conversão para toracotomia e possivelmente extensão da ressecção, abordagem dependendo de achados intraoperatórios
• Lesão em estruturas adjacentes, particularmente a traqueia e brônquios principais, grandes vasos e o esôfago, necessitando extensão correspondente do procedimento
• Dano ao nervo frênico com elevação diafragmática no lado afetado e lesão (especialmente em cirurgia do lado esquerdo) ao nervo laríngeo recorrente com paresia de corda vocal no lado afetado
• Lesões de posicionamento
• Arritmias cardíacas

Tratamento alternativo: No caso de diagnóstico oncológico, radioquimioterapia definitiva

Anestesia por intubação com ventilação monopulmonar do lado oposto.

O posicionamento padrão para procedimentos cirúrgicos torácicos minimamente invasivos é a posição lateral hiperextendida.

• Dobradura da mesa cirúrgica no nível da ponta da escápula
• Alinhamento horizontal da parede torácica usando uma leve posição anti-Trendelenburg
• Estabilização da posição usando suportes laterais acolchoados na área do abdômen e da coluna lombar, bem como um travesseiro em forma de U entre as pernas. Pode ser ocasionalmente útil usar um suporte adicional para o ombro.

Finalmente, é importante acolchoar áreas sensíveis à pressão e colocar a cabeça em um anel de gel para evitar flexão excessiva da coluna cervical. O braço do lado operatório é posicionado lateralmente usando um suporte de braço e deve ser colocado abaixo do nível do ombro para evitar qualquer obstrução potencial durante a operação subsequente.

O arranjo conforme mostrado na imagem do cirurgião e assistente ventralmente e oposto à equipe de enfermagem da sala de cirurgia foi descrito pelo grupo de trabalho de Copenhague liderado por Hendrik Hansen. Especialmente em VATS uniportal, mas também em VATS de 3 portas, o trabalho ideal pode ser realizado aqui através da minitoracotomia anterolateral.

• Filme de anel de proteção de ferida (retrator de ferida)
• Instrumentação VATS padrão com instrumentos curvos
  • Uma tesoura ultrassônica pode ser útil para uma preparação sem sangue e, portanto, clara.
• Dispositivo de grampeamento endoscópico
  • Cartuchos de grampos com ponta curva auxiliam no desvio suave de vasos menores.
  • Em tecido pulmonar enfisematoso, o reforço de grampos antes da transecção do parênquima é aconselhável.
• Aplicador de clipes de titânio

• Analgesia Pós-Operatória

Devido à dor causada pela drenagem torácica, uma analgesia combinada de um analgésico não opioide (ex.: Metamizol) em combinação com um opioide de baixa dose (ex.: Tilidina) é recomendável. Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz atual Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática.

• Tratamento de Acompanhamento Médico
  • Controle de raio-X na mesa operatória
  • Drenagem torácica com sucção de 20mmHg por aproximadamente 2 dias pós-operatórios, remoção após controle de raio-X se a secreção for inferior a 250ml/24h e nenhuma fístula de ar for detectada
  • Controle broncoscópico do coto brônquico no 1º e 6º dia pós-operatório.
• Profilaxia de Trombose

Profilaxia padrão de trombose por 14 dias com heparina de baixo peso molecular subcutânea, considerando comorbidades, função renal e controle laboratorial para excluir HIT. Link para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)

• Mobilização

Mobilização completa possível a partir do 1º dia pós-operatório

• Fisioterapia

Mobilização, exercícios de respiração profunda e mobilização de secreções

• Progressão Dietética

Dieta completa

• Regulação Intestinal

Analgesia opioide concomitante

• Incapacidade para o Trabalho

Aproximadamente 14 dias, considerando o tipo de trabalho e a situação do paciente