Manejo cirúrgico da isquemia mesentérica crônica (IMC)
A IMC é predominantemente secundária à doença aterosclerótica das artérias mesentéricas (artérias mesentéricas superior e inferior, tronco celíaco). Sua incidência é de cerca de 1-2% de todas as patologias abdominais. Devido à excelente colateralização, processos oclusivos crônicos extensos das artérias mesentéricas podem ser compensados por um longo tempo e permanecer assintomáticos. Os sintomas geralmente ocorrem apenas quando pelo menos duas artérias são afetadas. A artéria visceral que causa os sintomas é a artéria mesentérica superior, que está envolvida em 85% de todos os casos. O problema na IMC é principalmente sua progressão, que acaba levando à falência da circulação colateral e ao infarto mesentérico fatal com alta mortalidade ("isquemia visceral aguda sobre crônica").
Uma característica é a calcificação próxima à aorta, que obstrui o influxo para o território arterial de outra forma ainda saudável. Oclusões distantes do óstio ou em segmento longo são menos comuns e indicam outras doenças metabólicas (diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, amiloidose).
Semelhante à classificação de Fontaine [1], a apresentação clínica da IMC é classificada em 4 estágios:
Estágio I | Assintomático, mas com patologia demonstrável |
|---|---|
Estágio II | Dor abdominal intermitente (claudicação abdominal, angina intestinal) |
Estágio III | Dor abdominal em repouso |
Estágio IV | Morte tecidual isquêmica (infarto mesentérico) |
Nos estágios II e III há indicação absoluta de tratamento. Em pacientes assintomáticos (estágio I) não há indicação de tratamento, mas os pacientes devem ser submetidos a acompanhamento rigoroso. Exceções incluem pacientes assintomáticos elegíveis para reconstrução concomitante das artérias viscerais devido a aneurisma aórtico ou doença oclusiva aorto-ilíaca.
Revascularização endovascular vs. aberta (RE vs. RA)
Uma revisão sistemática da literatura sobre o manejo da IMC compreendendo 43 artigos com 1795 pacientes foi apresentada em 2013 [2]. Com a RE, a morbidade e mortalidade perioperatórias foram menores do que com a RA, e não houve diferenças na sobrevida entre os dois procedimentos. No grupo RA, as taxas de patência primária e secundária foram melhores e a taxa de recorrência foi menor. Os autores recomendaram a RE como tratamento de primeira linha na maioria dos pacientes com IMC, e a RA deve ser limitada àqueles pacientes que não são elegíveis para RE ou que apresentam baixo risco cirúrgico e longa expectativa de vida.
A primeira metanálise comparando RE versus RA data de 2015.[3] Um total de 4255 pacientes foram submetidos a RE primária e 3110 a RA primária. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois procedimentos para sobrevida em 30 dias, taxa de complicações pós-operatórias e mortalidade em longo prazo. Em contraste, as taxas de patência em longo prazo revelaram claramente a superioridade da RA, razão pela qual os autores da metanálise se referiram ao procedimento aberto como o padrão-ouro na IMC, mas ainda enfatizaram os benefícios do manejo inicial com RE devido à sua natureza minimamente invasiva.
No banco de dados Nationwide Inpatient Sample (NIS) de 2000 a 2012, Zettervall et al. em 2017 encontraram um total de 14.811 revascularizações para IMC, das quais 10.453 foram RE e 4358 RA.[4] Ao longo do período estudado, a RE aumentou de 0,6 para 4,5/milhão de habitantes, enquanto a RA permaneceu em grande parte constante em 1-1,1/milhão de habitantes. Ao mesmo tempo, a mortalidade anual devido à IMC permaneceu estável em 0,6-0,7 mortes/milhão de habitantes durante o período de observação. Os números demonstram que, com uma taxa estável de RA, a RE para IMC aumentou significativamente sem afetar a mortalidade populacional devido à IMC.
Outra análise do banco de dados NIS de 2017 examinou 4150 pacientes tratados para IMC entre 2007 e 2014 por reparo endovascular (3206 = 77,2%) ou aberto (944 = 22,8%).[5] Após RE, eventos cerebrais e cardíacos graves, bem como complicações no geral, ocorreram com frequência significativamente menor do que após RA. Além disso, a RE foi associada a custos mais baixos e menor tempo de internação hospitalar.
Uma série comparativa de RA vs. RE foi publicada pela Mayo Clinic.[6] 187 pacientes foram submetidos a RA e 156 a RE. O período de acompanhamento foi de 96 ± 54 meses. A mortalidade precoce foi quase idêntica em 2,7% (RA) e 2,6% (RE). A sobrevida em longo prazo foi criticamente influenciada pelas comorbidades dos pacientes e não revelou diferença significativa entre os dois grupos: sobrevida em cinco anos com RA 60%, com RE 57%. Os autores concluíram que não foi o tipo de revascularização que foi decisivo para o desfecho em longo prazo, mas a idade do paciente, diabetes mellitus e insuficiência renal.
Entre 2008 e 2012, Zacharias et al. trataram um total de 215 vasos para IMC em 161 pacientes [7]. 116 pacientes (72%) foram submetidos a RE e 45 (28%) a RA. A mortalidade perioperatória geral foi de 6,8%, e a patência primária em 3 anos foi significativamente maior para RA (91%) do que para RE (74%). Por outro lado, a sobrevida em longo prazo após RE foi significativamente maior (95%) do que após RA (78%). Embora a mortalidade perioperatória não tenha diferido significativamente, o tempo de internação hospitalar após RE foi consideravelmente menor, mas associado a uma taxa maior de reestenose do que a RA. A RE beneficiou mais aqueles pacientes com lesões curtas ≤ 2 cm e maior risco cirúrgico, enquanto a RA beneficiou pacientes com alterações marcantes na aorta abdominal e lesões longas e ostiais > 2 cm no tronco celíaco e na artéria mesentérica superior.