Gestão perioperatória - Bypass venoso iliomesentérico para oclusão da artéria mesentérica superior

• Angina intestinal devido à estenose de segmento curto da artéria mesentérica superior (AMS) próxima à sua origem, ou oclusão com suprimento colateral inadequado via tronco celíaco
• Falta de indicação para tratamento intervencionista, p. ex. em estenoses/oclusões de segmento longo na origem da AMS)
• Falha no manejo intervencionista

Clipe de vídeo: Oclusão da AMS próxima à sua origem com oclusão do tronco celíaco

Grau de isquemia e indicação geral para cirurgia

• Estenoses de segmento longo e multifocais da AMS > 6 cm geralmente não se prestam a reparo aberto
• Processos oclusivos multissegmentares da AMS, p. ex. em tromboangeíte obliterante (doença de Winiwarter-Buerger) ou lúpus eritematoso
• ASA IV
• COPD GOLD IV

Aspectos-chave primeiro:

1. Síndromes de isquemia intestinal crônica: Apenas o diagnóstico por imagem fornece insights úteis!

2. Geralmente há múltiplas comorbidades (vasculares) -> exame detalhado por cirurgiões vasculares e angiologistas.

3. O paciente deve ser submetido a avaliação para identificar outras doenças abdominais, especialmente para descartar neoplasias.

4. Diagnóstico tardio > 12 meses porque a doença é considerada tarde demais no diagnóstico diferencial.

Histórico médico

Tríade típica na malperfusão da AMS:

• dor abdominal pós-prandial iniciando pouco tempo (cerca de 20 min) após a ingestão de alimentos e diminuindo após 3-4 horas (angina intestinal)
• restrição reativa à ingestão de alimentos -> perda de peso, atrofia muscular, astenia ("síndrome da refeição pequena")

A ausência de perda de peso não exclui o diagnóstico!

A isquemia da área de distribuição do tronco celíaco resulta em náuseas, vômitos e meteorismo; a constipação é mais provável de resultar de doença da artéria mesentérica inferior.

Ultrassonografia com Doppler para avaliação dos vasos intestinais

• Estenose tipicamente no óstio
• Aumento da velocidade de fluxo — velocidades de fluxo superiores a 200 cm/s são consideradas patognomônicas de estenose de alto grau — bem como fluxo turbulento

Angiotomografia ou angiorressonância magnética

• com reconstrução de imagem

angiografia por subtração digital das artérias intestinais em 2 planos

• ao planejar uma intervenção

Ultrassonografia abdominal

(Esforço) ECG

Raio-X de tórax

Painéis laboratoriais

• Hemograma, eletrólitos, coagulação, parâmetros de retenção renal, lipídios sanguíneos

Abordagem diagnóstica em estágios para isquemia visceral

• Avaliação ultrassonográfica para verificar se uma veia safena magna autóloga está disponível como enxerto (enxerto sintético se necessário)
• Tipagem sanguínea, fornecer hemácias concentradas se necessário
• Enema
• Cateter urinário de demora

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento maior, transfusões sanguíneas, transmissão de hepatite/HIV por transfusões sanguíneas alogênicas
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Danos à pele, vasos e nervos, p. ex., devido ao posicionamento do paciente
• Queloides

Riscos específicos deste procedimento

• Hérnia incisional
• Adesões abdominais, íleo
• Embolia periférica intraoperatória nos vasos ilíacos/pernas -> intervenção cirúrgica, em caso de isquemia da perna até amputação
• Infecção maciça → sangramento, peritonite, sepse; possível revisão cirúrgica com remoção do enxerto vascular
• Lesão em órgãos vizinhos (ureter, bexiga, intestino, fígado, baço); criação de estoma intestinal
• Perfusão prejudicada ou lesão nervosa da medula espinhal (paresia, disfunção erétil)
• No caso de uso de veia autóloga: sangramento secundário, infecção, queloide
• Angiografia intraoperatória: agente de contraste → insuficiência renal
• Infecção/estenose do bypass → perfusão prejudicada dos órgãos afetados, reintervenção
• Perfusão intestinal prejudicada → defecação prejudicada, má absorção, colite isquêmica → ressecção, possivelmente criação de estoma intestinal