Opções de tratamento na isquemia aguda de membro (IAM) incluem:
1. Procedimentos cirúrgicos abertos
- Trombectomia/embolectomia com cateter arterial de Fogarty
- Tromboendarterectomia (TEA) com plastia de retalho
- Vários procedimentos de bypass
2. Procedimentos endovasculares
- Trombólise local direta e farmacomeânica
- Aspiração de trombo
- Trombectomia mecânica
- Angioplastia com balão e stent
Revascularização cirúrgica aberta e endovascular – resultados de revisões sistemáticas
Uma revisão Cochrane de 2013 com um total de 1283 pacientes investigou se procedimentos cirúrgicos abertos ou trombólise deveriam ser a modalidade de tratamento preferida na IAM.[1] Não foram encontradas diferenças significativas na preservação do membro ou morte em 30 dias, 6 meses ou 1 ano entre os grupos. Acidentes vasculares cerebrais foram mais frequentes no grupo de trombólise do que no grupo cirúrgico em 30 dias (1,3% vs. 0%). O mesmo ocorreu com complicações hemorrágicas (8,8% vs. 3,3%) e embolização distal (12,4% vs. 0%). No entanto, esses riscos teriam que ser ponderados contra o risco cirúrgico individual em cada caso. Os autores, portanto, concluíram que uma recomendação geralmente válida para cirurgia aberta ou trombólise não pode ser feita.
Uma revisão posterior de 1773 pacientes inscritos em 6 estudos chegou a conclusões semelhantes em relação aos resultados de curto prazo e mortalidade, taxas de amputação e isquemia recorrente em 12 meses.[2] No entanto, como os procedimentos endovasculares foram associados a menor morbidade, esta análise corroborou uma estratégia endovascular de primeira linha na IAM.
Em uma terceira revisão de 2016 baseada em 4 ensaios prospectivos randomizados, bem como 5 outros ensaios, os autores também recomendaram uma estratégia endovascular de primeira linha na IAM devido a resultados de curto prazo equivalentes e menor morbidade e mortalidade perioperatórias.[3] Ainda assim, os autores destacaram a maior necessidade de intervenções adicionais com esta estratégia: Em alguns casos, uma vez que a IAM tenha sido reparada por meios endovasculares, os pacientes são mais propensos a serem candidatos a revascularização cirúrgica definitiva com um melhor resultado a longo prazo.
Estudos adicionais
Taha et al. apresentaram uma comparação retrospectiva de revascularização endovascular (154 membros) e cirúrgica aberta (326 membros) na IAM de membro inferior.[4] No grupo cirúrgico, 293 tromboembolectomias foram realizadas além de 107 bypasses, 67 endarterectomias e 56 procedimentos híbridos; o grupo endovascular foi submetido a 83 trombólises baseadas em cateter, 15 trombólises farmacomeânicas e 56 procedimentos híbridos combinando trombólise baseada em cateter e farmacomeânica.
Resultados:
Característica | Cirurgia aberta | Endovascular |
Taxa de sucesso técnico | 88,0% | 81,0% |
Infecção de ferida | 9,0% | 0,7% |
Trombose recorrente | 14,7% | 1,3% |
Taxa de amputação em 30 dias | 13,5% | 6,5% |
Taxa de amputação em 1 ano | 19,6% | 13,0% |
Taxa de amputação em 30 dias | 13,2% | 5,4% |
Mortalidade em 1 ano | 33,8% | 12,9% |
Mortalidade em 2 anos | 40,5% | 18,7% |
Taxa de patência primária em 1 ano | 57,0% | 51,0% |
Taxa de patência primária em 2 anos | 48,0% | 38% |
- Ao interpretar os resultados, é importante notar que o grupo cirúrgico incluiu mais pacientes com estágios avançados de isquemia na IAM. Nesses casos, a revascularização cirúrgica aberta foi superior às técnicas endovasculares em termos de taxa de sucesso técnico, especialmente quando a isquemia era devida a falha subjacente de stent ou bypass.
Casillas-Berumen et al. usaram o banco de dados NSQIP para tirar conclusões sobre morbidade e mortalidade após embolectomia.[5] O banco de dados incluiu 1749 embolectomias realizadas entre 2005 e 2012. A idade média dos pacientes era de 68 anos, e quase 48% eram homens. Embolectomias iliofemorais-poplíteas foram realizadas em 1231 (70,4%) pacientes, embolectomias poplíteo-tibiofibular em 303 (17,3%) pacientes e embolectomias em ambos os níveis em 215 (12,3%) pacientes. Fasciotomia foi realizada concomitantemente com embolectomia em 308 pacientes (17,6%). Complicações pós-operatórias incluíram: infarto do miocárdio/parada cardíaca em 4,7%, complicações pulmonares em 16,0% e complicações de ferida em 8,2% dos casos. Vinte e cinco por cento dos pacientes tiveram que se submeter a cirurgia repetida dentro de 30 dias. A mortalidade pós-operatória em 30 dias foi de 13,9%.
Em uma análise, os autores desenvolveram um modelo prognóstico para mortalidade perioperatória. Fatores de risco incluíram idade > 70 anos, sexo masculino, dependência funcional, DPOC, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio recente/angina pectoris, insuficiência renal crônica e terapia com esteroides. A necessidade de estratificação de risco é prudente por várias razões, pois metade dos pacientes falecidos eram completamente dependentes fisicamente, e assim a revascularização cirúrgica deve ser ponderada contra cuidados paliativos no final da vida. Por outro lado, o modelo prognóstico pode servir para estratificar o risco daqueles pacientes agendados para embolectomia cirúrgica, mas que podem se beneficiar mais de dispositivos de embolectomia percutânea e trombólise baseada em cateter.