Gestão perioperatória - Embolectomia transfemoral com cateter balão de Fogarty em oclusão embólica da artéria ilíaca externa esquerda—Cirurgia Vascular

• Embolia arterial resultante de isquemia aguda do membro

80-90% de todos os êmbolos periféricos se originam de trombos no átrio esquerdo, e 70% de todos os êmbolos periféricos envolvem o eixo aorto-ilíaco. Os ramos vasculares são mais frequentemente afetados, especialmente a bifurcação femoral e o nível poplíteo.

Mais de 70% dos embolismos cardíacos são por arritmia absoluta em fibrilação atrial. Outras fontes de embolismos cardíacos:  infarto agudo do miocárdio (5%); cardiomiopatia dilatada; defeitos valvares; endocardite; substituição de válvula cardíaca protética; aneurisma da parede cardíaca; e mixoma atrial.

10-20% de todos os tromboembolismos periféricos são causados por fontes de embolia não cardíacas: Aneurismas do eixo aorto-ilíaco e femoropoplíteo (microembolismo -> "síndrome do dedo azul" ou "pé de lixo" ); placas arterioscleróticas; raramente tumores (câncer de pulmão, metástases pulmonares com conexão à circulação pulmonar, angiossarcoma); corpos estranhos; ou embolia paradoxal em forame oval patente do coração.

Em 5-10% dos casos, a origem de uma embolia arterial periférica é desconhecida.

• ASA IV

O diagnóstico de isquemia aguda de membro pode frequentemente ser feito "à primeira vista" após uma breve história e exame. Normalmente, a angiografia não é realizada (exceção: DAOP concomitante) e o manejo é planejado com base nos achados clínicos (história, inspeção, palpação). Após resolver a isquemia absoluta, o diagnóstico e o tratamento da fonte do embolismo podem ser abordados de forma ordenada.

A avaliação diagnóstica emergencial deve abordar as seguintes questões:

1. Gravidade da isquemia (6 Ps de Pratt, TASC em DAOP)?
2. Localização e extensão da oclusão?
3. Isquemia aguda resultante de embolização ou DAOP?

Os típicos 6 Ps de Pratt caracterizam o curso grave da isquemia aguda de membro com grave ameaça à viabilidade do membro (Fonte: Pratt GH (1954) Cardiovascular surgery. Kimpton, London):

Na DAOP, a classificação da isquemia aguda de membro de acordo com o Grupo de Trabalho do Consenso Inter-Sociedade Transatlântico (TASC) busca refletir os níveis variados de urgência para avaliação diagnóstica adicional e manejo:

História médica/quadro clínico

Distinção aproximada entre oclusão trombótica aguda e embolismo:

→ Embolismo

• Dor súbita, ocasionalmente como chicotada no membro (sintoma cardinal)
• Frequentemente isquemia grave
• História cardiovascular: fibrilação atrial conhecida; defeito cardíaco; história de infarto do miocárdio; aneurisma aórtico

→ oclusão trombótica

• sintomas mais prováveis aumentando ao longo de vários dias, tipicamente com isquemia incompleta
• DAOP conhecida (sintomas de claudicação?)
• História de cirurgia de bypass, colocação de stent/ATP
• Perfil de risco de aterosclerose
• Trauma local
• Sem evidência de fonte do embolismo

Cor da pele

• Isquemia branca: pálida distal à oclusão
• Isquemia azul: prognóstico menos favorável porque a formação de trombo devido à estase já se espalhou para a circulação venosa
• Teste de Ratschow espontâneo pode ser seminal em isquemia incompleta (palidez total com o membro elevado e sem recuperação mesmo após retornar o membro à posição horizontal).

Tempo de enchimento capilar

• pressão plantar curta com dedo no hálux ou antepé → ponto de pressão inicialmente pálido geralmente fica vermelho em < 3 segundos
• Quanto mais tempo a vermelhidão demora para aparecer, mais marcado é o distúrbio de perfusão

Pressão de perfusão efetiva

• Elevação do membro permite estimar a pressão de perfusão → 10 cm = 7,5 mmHg

Temperatura da pele

• O membro afetado é mais frio ao comparar ambos os membros
• A oclusão é muito mais proximal do que a queda de temperatura

Pulsos

• No caso mais simples, falta de pulsos no membro afetado
• Falta bilateral de pulsos: DAOP bilateral pré-existente ou embolismo assintomático

Comparação auscultatória bilateral das artérias do membro

Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

• ITB = PA sistólica da artéria tibial posterior / PA sistólica da artéria braquial
• quanto menor o ITB, mais pronunciada a isquemia
• Em estágios agudos, a pressão pode não ser mensurável

Ultrassonografia Doppler com fluxo em cores

• Artéria carótida, aorta abdominal, artérias do membro (excluir aneurisma poplíteo em oclusão de perna!)
• Estenoses e oclusões em quase todas as regiões vasculares exceto tórax
• Permite quantificar o grau de estenose e avaliar a morfologia da placa
• Sensibilidade e especificidade em torno de 90%   

Angio-TC

• Tomografia computadorizada multicortes (TC-MC) com meio de contraste não iônico
• Ampla gama de indicações: lesão vascular traumática (esp. tronco); dissecção/ruptura vascular; aneurisma; trombose/embolia arterial; trombose da veia porta/veia mesentérica; embolia da artéria pulmonar; DAOP; tumores vasculares
• Benefícios: rápido; detecta comorbidades relevantes; visualiza artérias periféricas; sensibilidade e especificidade cada uma cerca de 90%
• Desvantagens: Exposição à radiação e ao meio de contraste, alergias (cerca de 3%), sem avaliação funcional
• A indicação não depende do grau de isquemia, mas da história e achados clínicos na perna contralateral: angiografia é recomendada em caso de DAOP pré-existente ou evidência de aneurisma poplíteo. Os achados então determinam a estratégia cirúrgica. A presença de DAOP concomitante ou aneurisma poplíteo como origem da isquemia aguda necessita de reparo mais complexo (ex.: enxertos de interposição, procedimentos de bypass). No entanto, em caso de isquemia completa, não perca muito tempo com angiografia (logística adequada).

Painéis laboratoriais

• Hemograma
• Eletrólitos
• Coagulação
• Parâmetros de função renal
• Parâmetros de função hepática
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo

Avaliação cardíaca

• ECG em repouso

Raio-X de tórax

Como medida de emergência, administre 5000-10000 UI de heparina para prevenir trombose aposição. Proteja o pé em uma botinha acolchoada para prevenir lesão por pressão (especialmente durante a cirurgia também!).

A isquemia aguda de membro é uma emergência vascular, portanto as medidas tomadas como parte da preparação especial devem ser limitadas ao essencial.

• Raspar o campo cirúrgico
• Embora os concentrados de hemácias geralmente não sejam necessários, o grupo sanguíneo deve ser conhecido.
• Em isquemia avançada e ameaça aguda à viabilidade do membro e à vida do paciente, os critérios de jejum podem não ser atendidos

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de hepatite/HIV por transfusões de sangue alogênico
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Danos à pele/vascular/nervoso, p.ex., devido ao posicionamento do paciente
• Quelóide

Riscos específicos do procedimento

• Oclusão vascular repetida, possivelmente procedimento repetido, amputação (parcial)
• Dissecção/ruptura vascular pelo cateter balão, gerenciada por stent ou interposição venosa ou enxerto protético, se necessário
• Infecções maciças com sangramento grave das linhas de sutura, sepse, amputação
• Lesão nervosa com parestesia ou dor, fraqueza ou paralisia parcial do membro
• Embolia durante a retirada do cateter balão, p.ex., gangrena no pé, amputação
• Linfedema
• Função renal prejudicada induzida por agente de contraste durante angiografia intraoperatória

Anestesia local com um anestesiologista em “stand-by” ou Anestesia geral

Supino, braço recolhido no lado afetado, braço contralateral abduzido

Cirurgião no lado afetado, com o assistente e a enfermeira instrumentadora do lado oposto

• Bandeja de instrumentos vasculares padrão
• Cateter de embolectomia arterial Fogarty 5F (branco): Artéria ilíaca externa e comum
• Cateter de embolectomia arterial Fogarty 4F (vermelho): Artéria cubital e braquial, artéria femoral comum/profunda (proximal), artéria femoral superficial e artéria poplítea

Analgesia pós-operatória:

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer and posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Cuidados pós-operatórios

• Monitoramento de 24 horas na UTI ou possivelmente unidade de cuidados intermediários
• Ala regular possível a partir do dia pós-operatório 1 a 3
• Monitoramento cardiovascular e pulmonar próximo
• Monitoramento de pulsos dos membros, ultrassonografia duplex
• Heparinização terapêutica adaptada ao peso; no dia da cirurgia, apenas 10.000 UI iniciando na 4ª hora pós-operatória (risco de sangramento secundário), então aumentar a dose de heparina para evitar reembolização até que a fonte do êmbolo tenha sido identificada
• Cumarínicos ou dabigatrana apenas uma vez que a cicatrização da ferida esteja completa 

Deambulação

• Iniciando no dia pós-operatório 1 sentado na beira da cama
• Iniciando no pós-operatório 3 saída cautelosa assistida da cama

Fisioterapia

• Exercícios isométricos
• Exercícios respiratórios

Dieta

• 4-6 horas pós-op., dependendo da condição do paciente

Evacuação intestinal

• Auxiliar iniciando no dia pós-operatório 3, se necessário

Incapacidade para o trabalho

• Caso a caso, dependendo do quadro clínico

Não esqueça a investigação diagnóstica e o manejo da fonte do êmbolo!