Complicações - EVAR – Reparação endovascular de aneurisma da aorta abdominal (enxerto em Y) – Cirurgia Vascular

1. Complicações da via de acesso

• Incidência: 9–16% de todos os pacientes
• Lesão nos vasos de acesso com ou sem trombose aguda; complicações hemorrágicas; posteriormente também pseudoaneurismas e fístulas arteriovenosas
• Em particular em vasos estreitos, delicados ou altamente tortuosos, calcificados
• Dissecção; oclusão do vaso de acesso; ruptura vascular → implante de stent
• Complicação hemorrágica no local da punção (5-8%) → principalmente não cirúrgica; evacuação cirúrgica de hematoma e sutura do vaso necessária em <3% dos casos

Prevenção:

• Seleção cuidadosa do paciente e avaliação pré-operatória
• Seleção correta do conjunto introdutor

2. Posicionamento incorreto do endoprótese

• Na maioria das vezes, colocação incorreta da ponta proximal do endoprótese em relação às artérias renais

Colocação muito inferior:

• Selamento proximal inadequado → Endovazamento tipo I
• Extensão proximal com endoprótese adicional ou stent metálico nu

Prevenção:

• Avaliação pré-operatória cuidadosa
• Familiarizar-se com as diferentes marcações no endoprótese

Colocação muito superior:

• Oclusão acidental da artéria renal → sondagem da artéria renal com cateter Simmons Sidewinder 1 ou abordagem transbraquial alternativa + implante de stent na artéria renal
• Se o manejo intervencionista não for mais possível (frequentemente) → converter para cirurgia aberta 

Torção do endoprótese

• Resulta em dobras consecutivas do ramo da prótese com estenose ou oclusão do ramo → remediar pela implantação de um stent autoexpansível

Prevenção:

• Se o sistema de entrega precisar ser rotacionado por algum motivo convincente antes de implantar a prótese → retrair o sistema de entrega para os vasos ilíacos e avançá-lo novamente uma vez que a posição tenha sido corrigida

1. Complicações isquêmicas

Isquemia de membro  

• Embolismos periféricos (<2%) → resolver por combinação de trombólise, aspiração por cateter, angioplastia/stenting e manobra de Fogarty

Isquemia pélvica

• Devido a embolização ou oclusão da artéria ilíaca interna com o endoprótese → incontinência urinária ou fecal; claudicação glútea; isquemia retal; disfunção erétil; necrose de pele ou músculo

Prevenção:

• Uso de endopróteses com ramos ilíacos laterais para manter o fluxo sanguíneo pélvico

Isquemia visceral

• Devido a oclusão da artéria mesentérica inferior e/ou tromboembolismo; oclusão da artéria mesentérica inferior resulta em isquemia intestinal apenas se a circulação colateral via artéria mesentérica superior e/ou artéria ilíaca interna for inadequada (bastante raro em procedimentos endoluminares apesar de circulação colateral desfavorável)
• Afeta principalmente o intestino grosso, principalmente o cólon descendente e sigmoide
• Sinais clínicos: fezes com sangue; diarreia; dor abdominal; peritonite.
• Avaliação diagnóstica: Retossigmoidoscopia, possivelmente colonoscopia (Cuidado: risco aumentado de perfuração!); painéis laboratoriais são inespecíficos!
• Manejo: não cirúrgico (observação) apenas em caso de isquemia mucosa transitória/grau A, caso contrário ressecção intestinal dependendo da localização, possivelmente procedimento de Hartmann.

Prevenção

• Excluir pré-operatoriamente estenose significativa da artéria mesentérica superior e artéria celíaca

Isquemia espinhal e paraplegia ("lesão isquêmica da medula espinhal" - SCI)

• Causa: Fluxo sanguíneo reduzido para a medula espinhal devido a stenting endovascular de artérias relevantes para a medula espinhal em combinação com outros fatores de risco, como hipotensão perioperatória, perda sanguínea importante/anemia; especialmente em procedimentos torácicos/toracoabdominais.

Se pelo menos dois territórios de perfusão espinhal estiverem comprometidos, a probabilidade de isquemia espinhal aumenta.

• Sinais clínicos: variam de deficiências sensoriais transitórias menores a distúrbios funcionais dos órgãos de continência até paraplegia completa com confinamento vitalício à cama e necessidade de cuidados de enfermagem.

• Tratamento:  Aumentar a pressão de perfusão espinhal, p.ex. ,aumentar a pressão arterial média com medicação e inserir um shunt de LCR para reduzir a contrapressão de perfusão arterial nos espaços de LCR

Prevenção:

• Evitar fases hipotensivas intra-/pós-operatórias e manter a pressão arterial média em 80-90 mmHg por pelo menos 48 h após oclusão de artéria segmentar
• Realizar drenagem profilática de LCR espinhal se pelo menos dois territórios da circulação espinhal (ver acima) estiverem comprometidos e não puderem ser reabertos por medidas de revascularização
• Saturação venosa central perioperatória adequada (ScvO2) de ≥70% e pressão venosa central intraoperatória (PVC) de ≤10 mmHg, nível de hemoglobina ≥8 mg/dl, e manter a perda sanguínea intraoperatória o mais baixa possível, cell saver
• Extubação pós-operatória imediata para avaliar o status neurológico, verificações de follow-up

2. Complicações sistêmicas

• Complicações cardiopulmonares e cerebrovasculares e nefrotoxicidade induzida por meio de contraste
• Síndrome coronariana aguda; infarto do miocárdio; pneumonia; eventos cerebrovasculares; insuficiência renal→ manejo multidisciplinar adequado
• Avaliação pré-operatória: status cardíaco, função pulmonar, parâmetros de retenção

 3. Síndrome pós-implantação

• Incidência: 13–60%
• Causa: resposta imune inflamatória com liberação de citocinas devido à ativação endotelial pelo material da endoprótese
• Apresentação: sintomas transitórios, agudos, semelhantes à gripe, febre
• Painéis laboratoriais: Proteína C-reativa (PCR) elevada, interleucina-6 e TNF-α durante a primeira semana pós-implantação; tipicamente sem leucocitose e sem presença microbiana
• Manejo: sintomático (medidas antipiréticas; antibióticos não são indicados).

4. Pseudoaneurismas de vasos de acesso

• Pseudoaneurismas no local de punção percutânea mais comuns do que após exposição cirúrgica do vaso de acesso.
• Incidência de pseudoaneurismas que requerem tratamento: 3–6%
• Manejo: injeção de trombina guiada por ultrassom no aneurisma, possivelmente reparo cirúrgico, esp. em aneurismas >1,5 cm de diâmetro

5. Migração da endoprótese

• Deslocamento da endoprótese por mais de 5–10 mm de sua posição original, geralmente em direção caudal
• Incidência: 1–10% (seguimento de 1 ano após EVAR)
• Principal motivo para reintervenção em endoleaks tipo I (ver abaixo).

6. Dobramento/oclusão de ramo da endoprótese

• Incidência:  2–4% dos pacientes após EVAR
• Causas: encolhimento progressivo do saco aneurismático excluído com deformação consecutiva da endoprótese, angulação marcada do colo aórtico, diâmetro mais estreito do colo aórtico distal, o que pode resultar em compressão dos ramos da prótese
• Apresentação: claudicação intermitente, também isquemia aguda de perna
• Tratamento: colocação de stents metálicos nus ou endopróteses adicionais dentro da endoprótese original; em oclusão aguda, revascularização com trombólise e stenting subsequente

7. Fadiga do material

• Causa: fraturas das hastes do stent, rasgos no material da endoprótese, afrouxamento de suturas de prolene que fixam o material da endoprótese às hastes do stent
• Sequelas: endoleaks tipo I ou tipo III (ver abaixo)

8. Infecção da endoprótese

• Incidência após EVAR: 0,4–3%
• Mortalidade 20–50%!
• Fatores de risco: idade; diabetes; obesidade; desnutrição; gangrena/úlcera; duração da hospitalização pré-op.; tempo operatório; acesso inguinal; perda sanguínea; reintervenções; linfocelo; hematoma; seroma; distúrbios de cicatrização de feridas; infecções de feridas
• Sinais clínicos variados: achados bastante discretos (marcadores de inflamação elevados); dor nas costas; infecções febris incluindo cursos dramáticos com hemorragia/perforação ativa; erosão de órgãos adjacentes com formação de fístula
• Manejo: antibióticos de amplo espectro imediatamente após o diagnóstico; na ausência de patógeno em hemocultura → vancomicina + preparações anti-gram-negativas (p.ex., ceftriaxona, fluroquinolona ou piperacilina-tazobactam), caso contrário de acordo com o teste de suscetibilidade antimicrobiana; em caso de infecção persistente ou recorrente após/ou apesar do regime antibiótico → explantação cirúrgica aberta da prótese.

9. Endoleaks

• Definição: fluxo sanguíneo persistente no saco aneurismático após colocação completa da endoprótese
• Complicação mais comum após EVAR
• Classificação:

• Endoleaks tipo I e tipo III estão associados a um risco maior de ruptura de aneurisma → intervenção imediata recomendada
• Avaliação diagnóstica: TC; RM; ultrassonografia duplex codificada por cor com contraste
• Manejo