Gestão perioperatória - EVAR – Reparação endovascular de aneurisma da aorta abdominal (enxerto em Y) – Cirurgia Vascular

• Aneurisma da aorta abdominal (AAA) > 5 cm
• Aneurismas menores com AAA excêntrico ou ulceração com perfuração contida (PAU, úlcera aórtica primária)
• Aneurismas sintomáticos de qualquer tamanho

Indicações especiais e opções de tratamento para doença de Behçet, síndrome de Marfan, aneurismas micóticos, como, por exemplo, infecções por salmonela, e AAA com embolização periférica.

A indicação para reparo aberto de aneurisma da aorta abdominal (AAA) resulta basicamente da comparação do risco individual de ruptura do paciente no curso espontâneo da doença com o risco da cirurgia aberta. Se o risco de ruptura espontânea ao longo do curso exceder o risco cirúrgico individual, a cirurgia aberta geralmente é indicada.

Classificação do risco de ruptura 

Fatores	Baixo risco	Risco moderado	Alto risco
Diâmetro do aneurisma	<5 cm	5–6 cm	>6 cm
Taxa de crescimento por ano	<0,3 cm	0,3–0,5 cm	>0,5 cm
Tabagismo/DPOC	Baixo	Moderado	Alto
Histórico familiar	Nenhum	Isolado	Comum
Hipertensão arterial	Nenhuma	Bem controlada	Instável apesar do tratamento
Morfologia	Fusiforme	Sacular	Evaginações
Gênero		Masculino	Feminino

Indicação para cirurgia

Classificação	Tamanho	Parede	Apresentação	Indicação para cirurgia
Infrarrenal assintomático	>5 cm ♂ >4.5 cm ♀	Íntegra	Nenhuma	Eletiva
Supra-aórtico assintomático	>6 cm	Íntegra	Nenhuma	Eletiva
Sintomático	Independentemente de outros fatores	Íntegra	Dor espontânea; sensibilidade no abdome, costas ou lateral	Urgente, dentro de 24 horas
Rupturado	Independentemente de outros fatores	Ruptura contida ou livre	Dor espontânea grave difusa / sensibilidade de abdome tenso, com/sem choque hemorrágico	Emergência
		Fístula aortoduodenal	Vômitos intermitentes, melena	Emergência
		Fístula aortocaval	Insuficiência cardíaca direita, sopro de fístula, cianose troncular, realce simultâneo de contraste da aorta & veia cava inferior	Emergência

Existem dois tipos de reparo em AAA:

• substituição aberta da aorta abdominal com enxerto reto (tubular) ou bifurcado (OAR, reparo aórtico aberto)
• colocação endovascular de um enxerto de stent (EVAR, reparo aórtico endovascular)

A cirurgia de reparo de aneurisma laparoscópica, geralmente realizada em combinação com mini-laparotomia, é de menor importância.

As seguintes recomendações servem como um guia para escolher entre OAR e EVAR:

OAR (trans-/retroperitoneal)

• Expectativa de vida normal
• Baixo risco cirúrgico (condição física)
• Anatomia inadequada para EVAR: zona de ancoragem; colo do aneurisma (ângulo, comprimento); vasos ilíacos (estenose, alongamento, torção); trombos; calcificação
• Marfan e outros distúrbios do tecido conjuntivo

EVAR (enxerto padrão /personalizado)

• Cirurgia abdominal prévia
• Expectativa de vida limitada
• Alto risco cirúrgico
• Anatomia adequada para EVAR (ver acima)

Como os sistemas de enxerto de stent geralmente são de grande calibre, o EVAR requer lúmen adequado da artéria ilíaca para acesso. Artérias ilíacas com estenose aterosclerótica, tortuosidade, torção ou dilatação aneurismática são um problema.

A longo prazo, os enxertos aórticos endovasculares estão associados a uma taxa de complicações mais alta do que a cirurgia aórtica aberta.

O Calculador de Pontuação BAR→ www.britishaneurysmrepairscore.com pode calcular rapidamente o risco de mortalidade do paciente para EVAR ou OAR, o que pode ser útil ao aconselhar pacientes sobre o risco de EVAR ou OAR eletivo.

O exemplo de vídeo é um AAA infrarrenal contido com diâmetro de > 5 cm:

 

 

Como os procedimentos intervencionistas podem exigir conversão para cirurgia aberta devido a problemas técnicos inesperados, a avaliação de risco pré-operatória e a definição de contraindicações são importantes:

• Insuficiência cardíaca (fração de ejeção < 25-30%)
• DPOC (VEF1 < 0.8)
• Doença coronariana refratária
• Câncer incurável

Contraindicação relativa:

• Insuficiência renal compensada (devido à exposição ao meio de contraste intraoperatório)

Se a operação prosseguir em casos limítrofes apesar das contraindicações, isso deve ser discutido em detalhes com os pacientes e seus familiares.    

Contraindicações técnicas ao reparo endovascular: ver Investigação diagnóstica pré-operatória/planejamento.

Exame minucioso de cirurgia vascular:

• Status do pulso
• Estudo Doppler de ambas as pernas
• Possivelmente teste de caminhada em caso de DAOP concomitante e pulsos fracos nos pés à palpação
• Ultrassonografia abdominal
• Estudo Doppler colorido das carótidas
• Ecocardiografia
• ECG de esforço
• Painéis laboratoriais (eletrólitos, coagulação, função renal, hemograma, lipídios sanguíneos)
• Radiografia de tórax
• TC espiral
• Em caso de DAOP concomitante ou morfologia crítica de artéria visceral, possivelmente ASD da aorta abdominal e artérias pélvicas e das pernas

A avaliação angiográfica pré-operatória para esclarecer a patologia de acesso é especialmente importante:

• Estenose das artérias femorais e pélvicas
• Aneurismas das artérias de acesso
• Infecções locais como, por exemplo, eritrasma
• Operações anteriores no campo cirúrgico

A presença de um rim em ferradura em AAA é um caso especial que requer planejamento especial tanto na cirurgia aberta planejada quanto nos procedimentos endoluminares. Esse planejamento deve levar em conta a preservação das múltiplas artérias renais nas proximidades do aneurisma da aorta abdominal.

Abaixo está um resumo dos parâmetros a serem abordados na avaliação diagnóstica pré-operatória:

1. Patologia aórtica

2. Fatores de risco (multimorbidade)

3. Patologia de acesso 

Planejamento

Aqui, é de importância crucial obter as dimensões exatas do aneurisma e levar em conta qualquer calcificação e estenose para verificar a adequação local.

Uma possível contraindicação para o reparo endoluminal é o angulamento grave do colo do aneurisma. Além disso, enrolamento, compressão e alongamento devem ser levados em conta porque o enxerto - dependendo da linha central - pode diferir da configuração verdadeira do aneurisma e, portanto, estar desalinhado

Após analisar a morfologia, também deve ser decidido por qual lado introduzir o corpo principal do enxerto ou se visar principalmente uma configuração de pernas cruzadas em bailarina para facilitar a sondagem da perna contralateral.  

 Exemplos de configurações particulares de aneurismas e patologias de acesso

 

 

 

 

 

 

 

• Identificar o grupo sanguíneo, providenciar concentrados de hemácias, se necessário
• Remover os pelos no campo cirúrgico
• Possivelmente, colocar cateter urinário
• Antibióticos profiláticos são geralmente administrados conforme recomendado pela Sociedade Alemã de Cirurgia Vascular (cefuroxima em dose única 30 minutos antes da incisão da pele), mas o benefício está atualmente em debate devido a questões relacionadas à resistência a antibióticos (Instituto Robert-Koch).   

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de hepatite/HIV por transfusões de sangue alogênico
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Danos à pele/vascular/nervoso, p.ex., devido ao posicionamento do paciente
• Queloides (em cirurgia aberta)

Riscos específicos do procedimento

• Lesões vasculares, p.ex., durante a colocação do enxerto: hemostasia cirúrgica, transfusões de sangue, em caso de sangramento maciço ou ruptura aórtica, conversão imediata para cirurgia aberta
• Pseudoaneurisma dos vasos puncionados, fístula arteriovenosa, seroma
• Fístula aortoentérica primária: intervenção cirúrgica, possivelmente com remoção do enxerto vascular
• Fixação inadequada do enxerto ou vazamento: procedimentos corretivos, possivelmente cirurgia aberta
• Infecção do enxerto: possível após dias, meses ou até anos; endocardite, sepse, isquemia da perna, amputação; remoção cirúrgica do enxerto vascular
• Lesão de órgãos adjacentes; isquemia intestinal → ressecção, estoma
• Lesões nervosas → disestesia; dor; paralisia da parede abdominal / músculos da coxa
• Fístula linfática
• Linfedema temporário ou permanente das pernas; meias de compressão, drenagem linfática
• Sangramento secundário
• Impotência    
• Deterioração da função renal induzida por angiografia intraoperatória, diálise crônica

Riscos devido à perfusão prejudicada

• Trombose/embolia: embolia pulmonar, apoplexia, infarto do miocárdio; profilaxia: heparina → risco de HIT II
• Pernas: trombose do enxerto e possivelmente segmentos vasculares adjacentes, possivelmente isquemia da perna, amputação (p.ex., dedos dos pés)
• Rins: devido a trombose ou colocação do enxerto; apesar do reparo cirúrgico imediato, o dano renal pode ser permanente → diálise
• Intestino: perfusão prejudicada devido a trombose/embolia e possivelmente colocação do enxerto; cirurgia vascular necessária, possivelmente ressecção intestinal, estoma crônico
• Medula espinhal: dependendo do tamanho do aneurisma, perfusão prejudicada devido à colocação do enxerto; parestesia/paresia temporária, possivelmente também paraplegia permanente se a artéria de Adamkiewicz originar-se baixa na aorta
• Músculos glúteos: devido ao overstenting das artérias ilíacas, em particular bilateralmente; claudicação ao caminhar, possivelmente necrose glútea
• Fígado: Função prejudicada devido à hipoperfusão, especialmente em doença hepática pré-existente.

• Anestesia geral
• Em pacientes adequados (complacência) também anestesia local

Supino, com ambos os braços abduzidos. O tronco superior deve ser ligeiramente retroflexionado no nível da transição toracoabdominal entre o osso púbico e o xifoide. Proteger ambos os pés com sapatos acolchoados de algodão (cuidado: lesão por pressão).

Dependendo da configuração do aneurisma e do lado pelo qual o corpo principal da endoprótese é inserido, o cirurgião fica alternadamente à direita e à esquerda, com o assistente em frente em cada caso. O enfermeiro instrumentador fica ao lado do cirurgião, mudando assim de posição conforme necessário

• Bandeja de instrumentos vasculares pequenos
• Fios-guia adequados (Terumo®, Lunderquist®, Amplatz®)
• Cateteres guia (ex. Hockey Stick®, Renal Double Curve®, Sidewinder®, etc.)
• Balões de angioplastia em diferentes tamanhos (6-9 mm)
• Stents para artérias renais e possivelmente para fixação adicional de enxerto
• Cateteres pigtail longos e curtos, pigtail com gradações
• Cateter balão super complacente com capacidade de pelo menos 20 ml
• Unidade DSA, injetor de alta pressão para meios de contraste
• Enxerto endoluminal adequado personalizado para medidas pré-operatórias
• Ter instrumentos prontos para conversão para cirurgia aberta emergente

Analgesia pós-operatória:

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos) e para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer and posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Cuidados pós-operatórios

• Monitoramento 24 horas na UTI ou possivelmente unidade de cuidados intermediários
• Enfermaria regular a partir do dia 1 pós-operatório, se possível
• Monitoramento cardiovascular e pulmonar rigoroso
• Monitoramento da coagulação (ex.: para CIVD)
• Verificar pulso nas pernas e perfusão capilar nos pés

Profilaxia de trombose venosa profunda

• Heparina de baixo peso molecular ajustada ao peso; em arteriosclerose multifocal AAS 100 mg/dia quando a nutrição oral é reiniciada
• para pacientes em femprocumona, trocar de heparina para femprocumona no dia 5 pós-operatório

 Ambulização

• Para a beira da cama a partir do dia 1-2 pós-operatório

Fisioterapia

• Exercícios isométricos e respiratórios    

Dieta

• 4– 6 horas após a cirurgia

Movimento intestinal

• No dia 3 enema se não houver movimento intestinal espontâneo

Incapacidade para o trabalho

• Cerca de 3 meses