EVAR – Reparação endovascular de aneurisma da aorta abdominal (enxerto em Y) – Cirurgia Vascular

Após injeção repetida de meio de contraste, marque as origens de ambas as artérias ilíacas internas extracorporeamente com uma agulha cada.

Dica:

Ao marcar extracorporeamente o nível da artéria renal e as origens de ambas as artérias ilíacas internas, respectivamente, é possível diminuir a dose de meio de contraste aplicada. No entanto, não confie cegamente nas marcações, pois a aorta abdominal pode se alongar após a introdução do sistema de entrega de enxerto rígido, resultando no deslocamento dos marcos anatômicos

Troque o cateter pigtail da esquerda para a direita. Com o cateter pigtail no lugar na virilha direita, agora avance um fio-guia rígido (aqui: Lunderquist®, ou alternativamente Amplatz® ou cateteres back-up Meier®) sob fluoroscopia para a aorta torácica. Troque o cateter pigtail bacl para a virilha esquerda e avance-o para o segmento aórtico suprarenal.

Prepare o sistema de entrega do corpo principal para implantação, o que exigirá etapas diferentes dependendo do tipo de enxerto e de seu fabricante. No exemplo do vídeo, as abas plásticas que protegem o sistema de câmara são removidas. Em seguida, a câmara é preenchida com solução de heparina-salina e o sistema de entrega é umedecido, tornando o revestimento do sistema escorregadio.

Posicione o enxerto vascular extracorporeamente por fluoroscopia na máscara de roadmapping previamente preparada e verifique as dimensões do enxerto novamente.  Remova a bainha 6F à direita e avance o sistema de entrega com o corpo principal do enxerto devagar e com cuidado sobre o fio-guia rígido. Avance o sistema de entrega até acima do nível da artéria renal. Os marcadores do corpo principal inserido na seção central indicam a transição da parte descoberta ("nua") para a parte coberta do enxerto. Antes de implantar o enxerto girando a alça do sistema de entrega, realize angiografia adicional para localizar precisamente as origens das artérias renais. Implante o enxerto apenas parcialmente infrarrenalmente para que a posição do enxerto possa ser corrigida em caso de malposição.

Introduza um fio-guia com revestimento hidrofílico (Terumo®) transfemoralmente da esquerda para sondar o ramo esquerdo livre do enxerto. Verifique sua posição correta rotacionando um cateter pigtail introduzido sobre o fio-guia Terumo®. Se o enxerto estiver posicionado corretamente, implante o segmento central descoberto do enxerto. Verifique a posição correta do enxerto por angiografia repetida.

Dicas:

1. O sistema de entrega deve ser introduzido delicadamente para garantir que a oliva na ponta do sistema possa dilatar suavemente e passar pela artéria de acesso. Para isso, segure o sistema próximo à bainha para que ele não dobre ao avançá-lo.

2. O posicionamento cuidadoso do enxerto é vital para garantir que o segmento coberto do enxerto não oclua inadvertidamente as origens das artérias renais. Posicione o segmento descoberto suprarenalmente e o segmento coberto infrarrenalmente.

3. Sondar o ramo contralateral do enxerto (à esquerda no vídeo) pode ser bastante difícil às vezes e só pode ser realizado com fios-guia especiais. Em casos de alongamento pronunciado das artérias ilíacas e formas excêntricas de aneurisma, portanto, às vezes é aconselhável visar principalmente uma "configuração de bailarina com pernas cruzadas" (veja Gerenciamento Perioperatório, "Planejamento" Figura 4).

4. Roadmapping („Pathfinder“): Isso envolve a administração de um pequeno bolus de meio de contraste para visualizar a aorta abdominal como um mapa. Essa imagem é salva como uma máscara. Imagens subsequentes são então adquiridas sem meio de contraste e subtraídas da máscara. Dessa forma, por exemplo, apenas a posição atual de um cateter radiopaco será exibida. Nas imagens de subtração resultantes, o cateter brilhante será visível contra o fundo escuro da aorta abdominal, e qualquer fundo irrelevante para este estudo é omitido.

Prepare o sistema de entrega da extensão do ramo ilíaco esquerdo do enxerto da mesma forma que para o corpo principal (veja o passo cirúrgico 7). Substitua o fio Terumo® esquerdo transfemoralmente por um guia rígido via cateter pigtail residente e avance o sistema de entrega para a extensão do ramo do enxerto. Ambos os enxertos (corpo principal e extensão ilíaca) devem se sobrepor por pelo menos 2 cm. Aqui também, os marcadores radiopacos na prótese são úteis.

Com o eixo do sistema de entrega do corpo principal (transfemoral direito), pegue a oliva central e então remova a parte interna do sistema de entrega à direita. Por enquanto, deixe o eixo externo, que é projetado como uma bainha, na artéria ilíaca, pois isso será usado para a extensão do enxerto no lado direito no próximo passo deste procedimento.

Dica:

Sobreposição adequada do módulo de enxerto de pelo menos 2 cm pode reduzir significativamente o risco de migração e, assim, a presença de endoleaks tipo I.

Avance outro sistema de entrega para extensão do ramo do enxerto até o nível pélvico via a bainha ainda alojada na virilha direita Aqui, também, garanta uma sobreposição adequada do enxerto.

Introduza um cateter balão macio através de ambas as bainhas para modelar o corpo central do enxerto, as zonas de sobreposição das extensões do enxerto e seus segmentos periféricos à parede do vaso.

Cuidado:

Dilate apenas o segmento infrarrenal coberto do enxerto central. Não dilate o segmento suprarrenal em nenhuma circunstância, pois isso pode induzir perfurações!

No final do procedimento, realize angiografia de verificação via cateter pigtail avançado ao nível suprarenal: As origens das artérias renais estão patentes e o run-off pélvico é sem alterações. A artéria lombar esquerda L4 é o local de um endoleak tipo II discreto.

Remoção das bainhas e cateteres, feche as arteriotomias e feche as feridas inguinais em camadas offset após colocar drenos Redon (não ilustrado no clipe de vídeo).

Dicas:

1. Na angiografia de verificação, procure o seguinte: Posição do enxerto central em termos de patência da artéria renal, enxerto periférico em termos de patência da artéria ilíaca, possível endoleak (se sim, qual tipo?).

2. Endoleaks: veja Complicações