Endoleaks são definidos como fluxo sanguíneo persistente fora do lúmen do endoenxerto, mas dentro do saco aneurismático, conforme verificado por estudo de imagem.[1] Endoleaks podem ser classificados de acordo com Veith et al.[2]
Tipo I | Selagem inadequada das zonas de ancoragem
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Tipo II | Fluxo sanguíneo retrógrado no saco aneurismático via vasos colaterais (principalmente artéria mesentérica inferior e artérias lombares, ocasionalmente artéria renal acessória)
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Tipo III |
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Tipo IV | Enxerto geralmente poroso (design intencional do enxerto, geralmente autolimitante) |
Tipo V | Endotensão (aneurisma em crescimento sem evidência de endoleak) |
Endoleaks podem ser subdivididos em três grupos com base em quando se manifestam.[3]
- Endoleak precoce: dentro de 24 horas
- Endoleak intermediário: dia pós-intervenção 1 a 90.
- Endoleak tardio: após 90 dias
Endoleak tipo Ia
Com endoleaks tipo I, há um aumento significativo na pressão no saco aneurismático com um risco correspondente de ruptura. A incidência de endoleaks tipo 1a aumenta com:
- Colo de aneurisma curto (<15 mm)
- Diâmetro largo do colo (>32 mm)
- Colo de aneurisma com enlargamento distal
- Angulação aumentada (>60°)
- Calcificação e material trombótico nas zonas de ancoragem
Se possível, endoleaks tipo I devem ser reparados antes que os pacientes saiam da SO [5, 6], embora isso nem sempre seja possível. Em um estudo de coorte pelo Vascular Study Group of New England (VSGNE), 80 (3,3%) de 2402 pacientes que foram submetidos a EVAR eletivo tiveram endoleak tipo I persistente.[6] Pacientes com endoleak tipo I sofreram maior mortalidade hospitalar em comparação com outros, mas não diferiram em sua mortalidade de 1 ano, e em 94% dos casos, o endoleak resolveu dentro de 1 ano sem intervenção. Experiências semelhantes foram relatadas em outros estudos.[7] Se o reparo intervencionista em endoleak tipo I não for bem-sucedido, os dados acima sugerem que a espera vigilante é uma opção, mas os pacientes devem ser acompanhados cuidadosamente. Qualquer aumento no tamanho do saco aneurismático pode ser acompanhado por ultrassonografia se houver expertise adequada disponível; um intervalo de acompanhamento de três meses parece adequado.
Endoleaks tipo I precoces podem passar por remodelação por balão, e os chamados cuffs de extensão e stents metálicos nus também podem ser usados. Há também a opção endoluminal de fixar componentes do stent graft à parede do vaso com grampos ou endo-âncoras.[8]
Em fases tardias com endoleak tipo I persistente, pode-se tentar preencher o lúmen entre o endoenxerto e a parede arterial por embolização. Se o diâmetro do aneurisma continuar a crescer, a extensão da zona de ancoragem proximal ou distal por stent graft ou cirurgia aberta pode ser considerada.
Endoleak tipo II
Há uma revisão sistemática da significância dos endoleaks tipo II baseada em 32 estudos retrospectivos não randomizados envolvendo 21.744 pacientes.[9] Endoleaks tipo II foram observados em 10,2% dos pacientes após EVAR, e regressão espontânea foi vista em 35,4% dos casos. Ruptura de aneurisma foi vista em 14 pacientes (0,9%) com endoleak tipo II isolado, embora em 6 desses pacientes o aneurisma não tenha se expandido. De 393 intervenções para endoleaks tipo II, 28,5% não foram bem-sucedidas. Os autores deste artigo de revisão concluíram que o manejo não cirúrgico do endoleak tipo II é seguro, o que está alinhado com dados de outros estudos.[10] Outra revisão sistemática não identificou um ponto de corte no qual endoleaks tipo II exijam intervenção.[11] Considerando a natureza incomum de enlargamento do saco aneurismático e ruptura em endoleak tipo II, ele é considerado uma "complicação benigna" com decisões de tratamento caso a caso. Um estudo retrospectivo de 2014 também chegou a essa conclusão.[12]
Artérias lombares de grande calibre podem resultar em endoleaks tipo II [13], assim como uma artéria mesentérica inferior grande. O manejo de endoleak pode incluir embolização dos vasos mencionados acima via microcateteres. Após EVAR, a artéria mesentérica inferior é acessada via arco de Riolan com sondagem da artéria mesentérica superior; as artérias lombares são acessadas via circulação colateral da artéria ilíaca interna. A embolização frequentemente precisa ser repetida, porque após a oclusão dos vasos, outros vasos colaterais podem se desenvolver. Se o acesso arterial não estiver disponível, a terapia também pode prosseguir por punção direta do saco aneurismático e localização do endoleak (de posterior sob anestesia local). [14] Transecção minimamente invasiva por grampeador da artéria mesentérica inferior é outra opção de tratamento. A taxa de sucesso do manejo intervencionista em endoleaks tipo II é de 60% a 80%. O tratamento cirúrgico é indicado se os vasos alimentadores não puderem ser interrompidos por medidas intervencionistas e for observado um aumento no tamanho.
Endoleak tipo III
A incidência de endoleaks tipo III é inferior a 4% no acompanhamento de 1 ano.[15, 16] O vazamento está associado a um risco aumentado de ruptura e deve ser tratado prontamente.[17] O reparo é efetuado por revestimento endoluminal de todo ou parte do endoenxerto com um segundo endoenxerto. O mesmo também se aplica à desconexão de componentes individuais do stent graft. O reparo cirúrgico aberto é raramente necessário.
Endoleak tipo IV
Endoleaks tipo IV resultam de porosidade ou vazamento do endoenxerto. Tipicamente, no final da intervenção, os vazamentos se apresentam como uma nuvem de contraste perienxerto persistindo por vários segundos durante a angiografia de verificação final.[17] Na maioria dos casos, os vazamentos resolvem dentro de 24 horas uma vez que o efeito da heparina desaparece. Endoleaks tipo IV persistentes geralmente não requerem tratamento.[18] Em caso de crescimento progressivo inesperado do aneurisma, o stent interno ("relining") do endoenxerto torna-se necessário.
Endoleak tipo V
Neste tipo de endoleak, também conhecido como endotensão, há um aumento contínuo no tamanho do saco aneurismático sem vazamento aparente de contraste. Geralmente, esses endoleaks são autolimitantes. Um aumento no tamanho e ruptura iminente requerem reintervenção, seja por implante de um segundo endoenxerto dentro do primeiro enxerto endoluminal ou por reparo cirúrgico aberto.