Gestão perioperatória - Gerenciamento intervencionista de endoleak tipo Ia após reparo endoluminal de aneurismas bilaterais da artéria ilíaca interna - Cirurgia Vascular

Classificação de endoleak

Endoleaks tipo I e tipo III estão associados a um risco maior de ruptura de aneurisma-> intervenção imediata recomendada

• ASA IV

Exame minucioso de cirurgia vascular:

• Estado do pulso
• Estudo Doppler de ambas as pernas
• Possivelmente teste de caminhada em caso de DAOP concomitante e pulsos fracos nos pés à palpação
• Ultrassonografia abdominal
• Estudo Doppler colorido das carótidas
• Ecocardiografia
• Eletrocardiograma de esforço
• Painéis laboratoriais (eletrólitos, coagulação, função renal, hemograma, lipídios sanguíneos)
• Raio-X de tórax
• TC espiral -> dimensionamento exato dos endografts necessários para o reparo do endoleak

• Identificar o grupo sanguíneo, providenciar concentrados de hemácias, se necessário
• Remover os pelos no campo cirúrgico
• Possivelmente, colocar cateter urinário
• Antibióticos profiláticos são geralmente administrados conforme recomendado pela Sociedade Alemã de Cirurgia Vascular (cefuroxima em dose única 30 minutos antes da incisão da pele), mas o benefício está atualmente em debate devido a questões relacionadas à resistência a antibióticos (Instituto Robert-Koch).   

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de hepatite/HIV por transfusões de sangue alogênico
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Danos à pele/vascular/nervoso, p.ex., devido ao posicionamento do paciente
• Queloides (em cirurgia aberta)

Riscos específicos do procedimento

• Lesões vasculares, p.ex., durante a entrega do enxerto: hemostasia cirúrgica, transfusões de sangue, em caso de sangramento maciço ou ruptura arterial, conversão imediata para cirurgia aberta
• Pseudoaneurisma dos vasos puncionados, fístula arteriovenosa, seroma
• Fixação inadequada do enxerto ou vazamento: procedimentos corretivos, possivelmente cirurgia aberta
• Infecção do enxerto: possível após dias, meses ou até anos; endocardite, sepse, isquemia da perna, amputação; remoção cirúrgica do enxerto vascular
• Lesões nervosas -> disestesia; dor; paralisia da parede abdominal / músculos da coxa
• Fístula linfática
• Linfedema temporário ou permanente das pernas; meias de compressão, drenagem linfática
• Sangramento secundário
• Impotência    
• Deterioração da função renal induzida por angiografia intraoperatória, diálise crônica

Riscos devido à perfusão prejudicada

• Trombose/embolia: embolia pulmonar, apoplexia, infarto do miocárdio; profilaxia: heparina → risco de HIT II
• Pernas: trombose do enxerto e possivelmente segmentos vasculares adjacentes, possivelmente isquemia da perna, amputação (p.ex., dedos dos pés)
• Músculos glúteos: devido ao overstenting das artérias ilíacas, em particular bilateralmente; claudicação ao caminhar, possivelmente necrose glútea

• Anestesia geral
• Em pacientes adequados (complacência) também anestesia local

Supino; braço esquerdo (lado a ser operado no exemplo de vídeo) abduzido, braço direito aduzido (arco em C para angiografia intraoperatória entrando pela direita)

O cirurgião fica do lado a ser operado, com o assistente de frente para ele/ela. A enfermeira instrumentadora fica à direita do assistente. O arco em C para angiografia intraoperatória se aproxima pelo lado direito, com o monitor posicionado à direita da cabeça do paciente e claramente visível para o cirurgião.

• Bandeja de instrumentos vasculares pequenos
• Fios-guia adequados (Terumo®, Lunderquist®, Amplatz®)
• Cateteres guia (ex. Hockey Stick®, Renal Double Curve®, Sidewinder®, etc.)
• Balões de angioplastia em diferentes tamanhos (6-9 mm)
• Cateteres pigtail longos e curtos, pigtail com gradações
• Unidade DSA, injetor de alta pressão para meio de contraste
• Enxerto endoluminal adequado personalizado para medidas pré-operatórias
• Ter instrumentos prontos para conversão para cirurgia aberta emergente

Analgesia pós-operatória:

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos) e para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer and posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Cuidados pós-operatórios

• Monitoramento de 24 horas na UTI ou possivelmente unidade de cuidados intermediários
• Ala regular a partir do dia 1 pós-operatório, se possível
• Monitoramento cardiovascular e pulmonar próximo
• Verificar pulso nas pernas e perfusão capilar nos pés

Profilaxia de trombose venosa profunda

• Heparina de baixo peso molecular ajustada ao peso; em arteriosclerose multifocal ASA 100 mg/dia quando a nutrição oral for reiniciada
• para pacientes em fenprocumona, trocar de heparina para fenprocumona no dia 5 pós-operatório

Ambulação

• Para a beira da cama a partir do dia 1-2 pós-operatório

Fisioterapia

• Geralmente não necessário

Dieta

• 4–6 horas após a cirurgia

Movimento intestinal

• Geralmente não necessário

Incapacidade para o trabalho

• Cerca de 3 semanas