Cateteres Venosos Centrais como Acesso para Hemodiálise
Diálises agudas, por exemplo, no contexto de falência multiorgânica, requerem o estabelecimento descomplicado e rápido de um acesso venoso de grande calibre. Nessa área, cateteres agudos não tunelizados são o acesso de diálise de primeira escolha, que são colocados principalmente na veia jugular interna direita ou também na esquerda. Em pacientes imóveis, o acesso via veia femoral também é considerado. As veias subclávias devem ser absolutamente evitadas como rotas de acesso em todos os pacientes potenciais de diálise de longo prazo, porque cateteres de grande calibre podem levar a estenoses venosas centrais, que complicam ou tornam impossível o cuidado adicional de pacientes com fístulas AV [1-4].
Ao inserir os cateteres de grande calibre, um exame de ultrassom das grandes veias deve preceder imediatamente em qualquer caso [5, 6, 7]. Em condições difíceis, a veia também pode ser puncionada sob condições de ultrassom em tempo real. Uma verificação por raio-X pós-intervenção é obrigatória.
As taxas de infecção de cateteres de diálise não tunelizados são aproximadamente 6 a 10 bacteremias que requerem tratamento por 1000 dias de tratamento. A taxa de infecção aumenta significativamente com um tempo de permanência de mais de 2 a 3 semanas [8]. As taxas de infecção com cateteres tunelizados com cuff são significativamente menores, de 2 a 3 bacteremias por 1000 dias de tratamento. Por esse motivo, em caso de tempo de permanência mais longo, deve-se mudar para o cateter de diálise tunelizado com cuff, menos propenso a infecções.
As recomendações alemãs de acesso para diálise indicam a indicação para diálise permanente via cateter tunelizado "como último recurso, se nenhum outro acesso permanente ou diálise peritoneal for possível" [9].
A indicação mais comum para cateteres atriais de diálise tunelizados é a necessidade de diálise por mais de 3–4 semanas na ausência de possibilidade de shunt e ausência de possibilidade de diálise peritoneal (DP). Outras indicações são um transplante planejado de doador vivo, que requer apenas uma duração de diálise de algumas semanas. Pacientes em quem uma fístula AV no braço e na perna não é possível devido à síndrome de roubo também devem ser providos de um cateter atrial tunelizado se a DP não for possível. Insuficiência cardíaca grave com fração de ejeção menor que 25–30% também representa uma indicação para a implantação de um cateter atrial tunelizado se a DP não for possível.
Como regra, a implantação de cateteres de diálise venosos centrais é realizada usando a técnica de Seldinger sob anestesia local. Uma venessecção é necessária apenas em poucos casos excepcionais.
Locais de implantação para cateteres de diálise tunelizados são principalmente a veia jugular interna direita, mas também a esquerda. Quando implantado na veia jugular interna direita, problemas de fluxo ocorrem com menos frequência do que em todos os outros locais de implantação [10]. A veia subclávia é proibida em casos onde o cuidado adicional com shunt ainda é planejado, especialmente porque é de calibre mais fino que a veia jugular proximal e trombos venosos na subclávia são mais comuns. Em princípio, a implantação via veia femoral ou via acessos translombares e trans-hepáticos também é possível, embora a duração funcional desses acessos seja significativamente limitada [11, 12, 13].
A posição correta da ponta do cateter é essencial para o comportamento de fluxo do cateter e deve estar na transição da veia cava para o átrio direito ou diretamente no átrio direito. Para o posicionamento correto da ponta do cateter e para evitar outras complicações (por exemplo, dobras do cateter no túnel), a fluoroscopia é absolutamente necessária. Deve-se notar também que a ponta do cateter frequentemente migra um pouco cranialmente em pacientes sentados durante a diálise, razão pela qual a ponta deve ser colocada um pouco mais profunda durante a implantação na posição supina [14].
No curso de longo prazo, trombos podem se formar dentro e fora do lúmen do cateter. Trombos dentro do lúmen devem ser prevenidos por soluções chamadas "lock" entre as sessões de diálise. Oclusões agudas podem frequentemente ser resolvidas pela administração de trombolíticos [15], e a aplicação regular de trombolíticos uma vez por semana também é considerada útil [16].
O aumento da mortalidade de pacientes em diálise com cateteres de diálise permanentes deve-se principalmente a infecções graves (endocardites, espondilodiscites). Além da profilaxia antibiótica perioperatória (por exemplo, cefalosporina de primeira geração) e técnica de implantação estéril, o manejo de enfermagem do cateter (protocolos de higiene rigorosos) é de alta importância [17].