Gestão perioperatória - Implantação de um cateter atrial tunelizado de duplo lúmen na veia jugular interna direita para hemodiálise

As recomendações alemãs de acesso para diálise afirmam a indicação para diálise permanente via cateter tunelizado "como último recurso, se nenhum outro acesso permanente ou diálise peritoneal for possível."

(Fonte: Hollenbeck M, Mickley V, Brunkwall J et al (2009) Recomendação interdisciplinar das sociedades especializadas alemãs sobre acesso vascular para hemodiálise. Nephrologie 4:158–176)

Indicações claras:

• "Ponte", ou seja, necessidade de diálise por cateter por mais de 3 semanas durante a maturação do shunt
• Pacientes com síndrome de roubo se o shunt AV tiver que ser ligado
• Insuficiência cardíaca grave com fração de ejeção significativamente abaixo de 30%
• Baixa expectativa de vida, p.ex., em tumor metastático
• Tempo de diálise previsivelmente muito curto no caso de transplante de doador vivo planejado nas próximas semanas

Indicações possíveis:

• Condições venosas ruins
• Agitação motora do paciente
• Desejo do paciente

Contraindicações Absolutas:

• infecções locais, como por exemplo eczema ou infecções fúngicas
• infecção sistêmica
• terapia de radiação local prévia
• trombose da veia subclávia, da veia cava superior ou oclusão da veia jugular interna em ambos os lados

Contraindicações Relativas:

• Múltiplas punções anteriores ou uma implantação e explantação de porta anterior (implantação possivelmente significativamente complicada)
• Parâmetros de inflamação química laboratorial patológica não claros, como um aumento de leucócitos e/ou PCR*
• distúrbio de coagulação grave com coagulação plasmática altamente patológica e contagem de plaquetas inferior a 30G/l*
• caquexia mais grave com ausência de tecido adiposo subcutâneo pré-peitoral

(*Adiar o procedimento, esclarecimento, otimizar a coagulação)

Anamnese

• acessos venosos na área cirúrgica no passado?

Exame Clínico

• Condições da pele na área de implantação (infecções?)
• Inchaço do braço, bem como marcas venosas subcutâneas aumentadas como sinal de obstrução de influxo superior, p.ex. devido a trombose da veia subclávia
• sinal de Stemmer positivo: prega cutânea não elevável nos dedos → linfedema

Exame Instrumental

• Ultrassonografia Duplex → patência das veias jugulares externa e interna, veia subclávia ou a veia safena magna e a veia femoral (em pacientes acamados, veias safena ou femoral podem ser consideradas alternativamente para colocação de cateter)

Laboratório

• parâmetros de inflamação e coagulação

• se necessário, tricotomia
• para ITN, manter jejum por 4-6 horas
• profilaxia antibiótica perioperatória, p.ex., com cefalosporina de primeira geração

• na inserção do cateter, lesão a um vaso sanguíneo, parede cardíaca extremamente rara, válvula cardíaca ou órgãos adjacentes; efusão pericárdica, hemotórax, pneumotórax, embolia aérea
• Lesão a vasos linfáticos maiores → fístula linfática, quilotórax
• Lesão nervosa na área do pescoço/ombro → N. frênico/distúrbio respiratório; N. recorrente/rauqueira, raramente falta de ar; plexo braquial/distúrbios de sensibilidade e função motora no braço, também paresias
• Arritmias ao avançar o cateter, na maioria inofensivas, transitórias, raramente requerendo medicação ou desfibrilação
• sangramentos mais fortes, ressangramentos; possivelmente hemostasia cirúrgica, transfusões de sangue
• Transfusão de sangue alogênico com risco de infecção por hepatite ou HIV
• Punção errada: punção não intencional de artérias adjacentes (A. carotis, A. subclavia); sangramento forte correspondente, também tromboembolismos-> acidente vascular cerebral (paralisia, distúrbios de fala, audição, visão); temporário, possivelmente também permanente
• após tempo de permanência mais longo do cateter, formação de trombo na ponta do cateter ou na veia portadora do cateter possível → inchaços no pescoço/braço, oclusão da V. cava superior; embolia pulmonar, trombectomia
• Infecção → imediatamente pós-operatória, também no curso posterior; sepse, endocardite, possivelmente remoção do sistema de cateter
• Mau funcionamento do cateter: deslocamento, dobramento, quebra do cateter → intervenção para correção de posição ou nova inserção
• Alergia/intolerância (ex. látex, medicamentos, agentes de contraste)
• se angiografia intraoperatória necessária → hipertireoidismo, deterioração de qualquer função renal remanescente
• Queloides

• dependendo da conformidade e do desejo do paciente: anestesia local ou anestesia com máscara laríngea

• Posição supina com o tronco ligeiramente elevado
• Cabeça ligeiramente hiperextendida e virada para o lado oposto (apoio de cabeça)
• no lado cirúrgico braço aduzido, se necessário lado oposto abduzido

O cirurgião e o especialista da sala de cirurgia posicionam-se no lado operatório. O intensificador de imagem e o dispositivo de ultrassom são posicionados contralateralmente.

• peneira para vasos pequenos
• Bisturi, sutura cutânea
• Conjunto de cateter atrial (geralmente contém kit de inserção e tunelador)
• Anestesia local: seringa de 10 ml, cânula, anestésico local (p.ex. Scandicain ou Mepivacaína 1 %)
• Solução salina com heparina
• unidade móvel de DSA
• Aparelho de ultrassom

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimentos) e para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Cuidados Médicos de Acompanhamento

• nenhum cuidado de acompanhamento especial necessário
• em princípio, raio-X torácico
• O sistema de cateter pode ser colocado em operação imediatamente

Profilaxia de Trombose

• não aplicável

Mobilização

• imediatamente após a cirurgia sob anestesia local

Fisioterapia

• não aplicável

Progressão da Dieta

• imediatamente após a cirurgia sob anestesia local

Regulação Intestinal

• não aplicável

Incapacidade para o Trabalho

• devido à doença subjacente, geralmente já há incapacidade ocupacional, caso contrário aprox. 14 dias