Bypass femoropoplíteo direito em PTFE (P3) – Cirurgia Vascular

Aproximadamente 1 cm lateral à artéria femoral palpada, faça uma incisão longitudinal na pele na coxa proximal distal ao aspecto inguinal. Após transecionar o tecido subcutâneo, divida a fáscia femoral longitudinalmente medial ao músculo sartório. Abra a fáscia do canal adutor na borda distal da incisão, exponha a artéria femoral superficial e circunde-a com um laço vascular. Divida e faça ligadura por sutura entre pinças Overholt os coletores linfáticos cruzando posterior ao ligamento inguinal. Os linfonodos estão aumentados devido à DAOP grau IV de Fontaine.

Dicas:

1. Acesso lateral à artéria femoral preserva os coletores linfáticos e permite fechamento em camadas subsequente deslocado para promover cicatrização eficaz da ferida.

2. A artéria femoral superficial serve como um marco para dissecção proximal lateral a ela. Isso ajuda a localizar facilmente as artérias femoral profunda e comum e também evita o risco de lesão às veias correndo medialmente.

3. A ligadura por sutura dos coletores linfáticos ajuda, em grande medida, a prevenir cistos e fístulas linfáticas subsequentes. A coleta linfática inguinal pós-operatória na DAOP grau IV frequentemente abre caminho para infecção profunda da ferida com consequências fatais para o membro e possivelmente até para a vida do paciente.

Disseque a artéria femoral superficial proximalmente para expor a artéria femoral comum, que é então circundada com um laço vascular. Exponha a femoral profunda e ambas as artérias circunflexas femorais lateral e medial Circunde os vasos  e cubra-os com uma compressa de gaze úmida.

Acesse o primeiro segmento da artéria poplítea através de uma incisão cutânea medial da coxa acima do joelho (transição do terço médio para o distal da profundidade da coxa). Após transeccionar o tecido subcutâneo, divida a fáscia femoral anterior ou ventral ao músculo sartório longitudinalmente e retraia o músculo posteriormente. Insira um retrator (ex., do retrator de van Dongen). Identifique o feixe NV na margem inferior do canal adutor, transeccione o coxim adiposo poplíteo e exponha o primeiro segmento da artéria poplítea. Divida quaisquer veias cruzadas durante a dissecção entre ligaduras. Pinçe a artéria poplítea após circundá-la.

Contrariamente ao angiograma pré-operatório, a artéria poplítea arteriosclerótica severamente estenosada está trombosada nos segmentos 1 a 3 O trombo já está começando a se organizar e a aderir à parede. Portanto, a tentativa de trombectomia com o cateter Fogarty via incisão longitudinal da artéria poplítea é malsucedida. A artéria poplítea é ligada proximal e distal à arteriotomia (não mostrado no vídeo).

Faça uma incisão na pele abaixo do joelho, medial à borda da tíbia. Coagule quaisquer vasos menores enquanto divide o tecido subcutâneo. Divida a fáscia crural firme longitudinalmente, aproximadamente 1 cm da borda da tíbia. Isso expõe a cabeça medial do músculo gastrocnêmio, que pode ser retraído de forma romba para posterior. Insira um retrator entre o músculo e a borda posterior da tíbia. Exponha a artéria poplítea no tecido adiposo poplíteo. Circunde a artéria, clampe e incise-a longitudinalmente. Após verificar o influxo e o refluxo, instile 2000 UI de solução salina com heparina proximal e distalmente.

Dicas:

1. Durante a exposição infrapoplítea dos vasos, o fêmur pode ser apoiado em panos enrolados dentro de uma cobertura estéril. Deve-se tomar cuidado para garantir que a articulação do joelho e a perna inferior estejam expostos em leve flexão e não comprimidos. No entanto, o comprimento correto do bypass deve ser medido com a perna totalmente estendida, pois caso contrário o bypass ficará curto demais.

2. Se um bypass venoso for planejado, deve-se tomar cuidado durante a incisão na pele e a dissecção pelo tecido subcutâneo para evitar lesão à veia safena magna, pois esta pode ser um possível enxerto de bypass. Nesses casos, ela deve ser retraída para posterior para proteção.

No exemplo do vídeo, um bypass de veia autóloga não é uma opção porque o calibre de ambas as veias safenas maiores é muito pequeno. O bypass é realizado com um enxerto de PTFE reforçado de 6 mm, que é lavado com solução salina de heparina e cortado no tamanho com a ajuda de pinças de Pean.

Dica:

Lavar o enxerto com solução salina de heparina serve para remover o ar da parede do enxerto e reduzir a trombogenicidade do enxerto, o que geralmente previne a oclusão imediata do enxerto. Essa manobra não é necessária com enxertos revestidos de heparina.