Gestão perioperatória - Bypass femoropoplíteo direito em PTFE (P3) – Cirurgia Vascular

O documento de consenso TASC II (Consenso Inter-Sociedade Transatlântico para o Manejo da Doença Arterial Periférica) aborda aspectos da revascularização em DAOP.

Os critérios TASC II recomendam opções de tratamento terapêutico dependendo do comprimento da oclusão/estenose local. O comprimento da estenose e sua localização regional determinam o tratamento: endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Classificação TASC II de lesões femoropoplíteas

Tipo	Morfologia	Procedimento
A	Estenose unilateral ou bilateral da AIC; estenose única curta unilateral ou bilateral (<3 cm) da AIE	Endovascular
B	Estenose curta (≤3 cm) da aorta infrarrenal; oclusão unilateral da AIC; estenose única ou múltipla totalizando 3–10 cm envolvendo a AIE, não se estendendo para a AFC; oclusão unilateral da AIE não envolvendo as origens da AII ou AFC	Endovascular
C	Oclusão bilateral da AIC; estenoses bilaterais de 3–10 cm de comprimento, não se estendendo para a AFC; estenose unilateral da AIE se estendendo para a AFC; oclusão unilateral da AIE envolvendo as origens da AII e/ou AFC; oclusão unilateral da AIE altamente calcificada com/sem envolvimento das origens da AII e/ou AFC	Revascularização aberta
D	Oclusão aorto-ilíaca infrarrenal; doença difusa envolvendo a aorta e ambas as artérias ilíacas requerendo tratamento; estenoses múltiplas difusas envolvendo a AIC, AIE e AFC unilaterais; oclusões unilaterais de ambas AIC e AIE; oclusões bilaterais da AIE; estenoses ilíacas em pacientes com AAA requerendo tratamento e não passíveis de colocação de endoprótese; ou outras lesões requerendo cirurgia aórtica ou ilíaca aberta	Revascularização aberta

Exemplo de vídeo:  TASC D → reparo aberto

DAOP perna direita grau IV de Fontaine, perna esquerda grau III com:

• Arteriosclerose de alto grau da aorta terminal e de ambas as artérias ilíacas
• Oclusão estendida de ambas as artérias femorais superficiais
• Oclusão parcial das artérias infrapoplíteas em ambas as pernas

DSA pré-operatória:

 

 

 

 

 

 

 

• Infecção na região do reparo planejado
• ASA IV
• Radioterapia inguinal prévia (que exigiria bypass extra-anatômico)

Histórico médico

• Claudicação
• Distância de caminhada
• Fatores de risco -> abuso de nicotina; hipertensão arterial; doença coronariana; insuficiência cardíaca; diabetes, insuficiência renal manifesta com/sem diálise; coagulopatia

Inspeção

• Alterações na pele
• Anormalidades musculares
• Mau alinhamento ortopédico
• Cor da pele
• Pelos corporais
• Alterações tróficas
• Inchaço; edema; micose; fleimão; úlceras de perna    

Comparação bilateral palpatória

• Status do pulso
• Temperatura da pele

Comparação bilateral auscultatória das artérias dos membros

Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

• ITB = PA sistólica da artéria tibial posterior / PA sistólica da artéria braquial

Valor do ITB	Gravidade da DAP
> 1,3	Valores falsamente altos (suspeita de esclerose medial de Mönckeberg, p.ex. em diabetes)
> 0,9	Achado normal
0,75 - 0,9	DAP leve
0,5 - 0,75)	DAP moderada
< 0.5	DAP grave

• ITB < 0.9 é considerado evidência de DAP significativa.
• A determinação do índice tornozelo-braquial (ITB) por meio de medição não invasiva de pressão oclusiva por Doppler é um teste adequado para confirmar a DAP.
• O diagnóstico de DAP é determinado pelo valor do ITB com a pressão arterial de tornozelo mais baixa.
• Um índice tornozelo-braquial patológico é um indicador de risco independente para aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular.

Ultrassonografia Doppler com fluxo em cores

• Artérias carótidas, aorta abdominal, artérias dos membros
• Estenoses e oclusões em quase todas as regiões vasculares, exceto tórax
• Permite quantificar o grau de estenose e avaliar a morfologia da placa
• Sensibilidade e especificidade em torno de 90%   
• Bem adequado como modalidade de triagem

Angiografia por TC

• Tomografia computadorizada multicortes (TC-MC) com meio de contraste não iônico
• Ampla gama de indicações: lesão vascular traumática (esp. tronco); dissecção/ruptura vascular; aneurisma; trombose/embolia arterial; trombose da veia porta/veia mesentérica; embolia da artéria pulmonar; DAP; tumores vasculares
• Benefícios: rápido; detecta comorbidades relevantes; visualiza artérias periféricas; sensibilidade e especificidade cada uma cerca de 90%
• Desvantagens: Exposição à radiação e ao meio de contraste, alergias (cerca de 3%), sem avaliação funcional

Avaliação cardíaca

• ECG em repouso
• ECG de esforço
• Ecocardiografia

Raio-X de tórax

Possivelmente espirometria

Painéis laboratoriais

• Hemograma
• Eletrólitos
• Coagulação
• Parâmetros de função renal
• Parâmetros de função hepática
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo
• Em DAOP estágio Fontaine IV → swab, teste de suscetibilidade antimicrobiana

• Corte de cabelo no campo cirúrgico
• Solicitar concentrado de hemácias
• Proteger o pé do lado a ser operado com um sapato de algodão (para evitar lesão por pressão intraoperatória ao clampear os vasos)
• Antibióticos de acordo com AST (ver avaliação diagnóstica) por 5 dias pós-operatoriamente, dependendo dos achados locais

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de hepatite/HIV através de transfusões de sangue alogênico
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Dano à pele/vascular/nervoso, por exemplo, devido ao posicionamento do paciente
• Quelóide

Riscos específicos do procedimento

• Trombose com oclusão do bypass e possivelmente vasos adjacentes; reoperação, amputação (parcial)
• Infecção maciça com sangramento grave das linhas de sutura do bypass; explantação do bypass, amputação (parcial), sepse
• Lesão nervosa sensorial e motora; disestesia , dor, paralisia temporária e até persistente (parcial) dos músculos da coxa
• Lesão de vaso linfático; linfedema temporário ou persistente, fístula linfática
• Síndrome compartimental; possivelmente requerendo alívio cirúrgico de pressão/fasciotomia, paralisia persistente, perda de membro
• Disfunção renal com diálise temporária ou crônica devido à síndrome do torniquete e angiografia intraoperatória (meio de contraste)
• Aneurisma da linha de sutura; intervenção cirúrgica dependendo do tamanho/apresentação