Gestão perioperatória - TEA da bifurcação femoral, plastia com patch da profunda, dilatação e colocação de stent da artéria femoral superficial esquerda

O documento de consenso TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) aborda aspectos da revascularização na DAP.

De acordo com os critérios TASC, opções de tratamento terapêutico podem ser derivadas dependendo do comprimento da oclusão/estenose local. O comprimento da estenose e suas regiões de localização decidem sobre a terapia: endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Critérios TASC para oclusões vasculares femoropoplíteas

Exemplo de vídeo:  TASC C → reconstrução aberta

Estágio IIb de DAP esquerdo (distância de caminhada inferior a 100 m). A DSA pré-operatória mostra:

• uma estenose subtotal da artéria femoral comum
• uma oclusão de segmento longo da artéria femoral superficial no canal adutor
• oclusões parciais das artérias da perna inferior

• Infecções na área da reconstrução
• ASA IV
• Status pós-radiação na virilha (então necessário roteamento de bypass extra-anatômico)

Histórico

• Claudicação
• Distância de caminhada
• Fatores de risco → Tabagismo, hipertensão arterial,  DAC, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, insuficiência renal manifesta com/sem necessidade de diálise, coagulopatias

Inspeção

• Alterações cutâneas
• Anormalidades musculares
• Má posições ortopédicas
• Cor da pele
• Crescimento de pelos
• Alterações tróficas
• Inchaço, edema, micoses, fleimões, úlceras de perna etc.    

Palpação comparativa bilateral

• Status do pulso
• Temperatura da pele

Ausculta comparativa bilateral das artérias dos membros

Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

• ITB = PA sistólica artéria tibial posterior/PA sistólica artéria braquial

• Um valor de ITB de < 0.9 é considerado prova da presença de DAP relevante.
• A determinação do índice tornozelo-braquial (ITB) por medição não invasiva da pressão de oclusão Doppler é um teste adequado para detectar DAP.
• Para o diagnóstico de DAP, o valor de ITB com a pressão arterial de tornozelo mais baixa é decisivo.
• Um índice tornozelo-braquial patológico é um indicador de risco independente para aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular.

Ultrassonografia duplex codificada por cores

• Carótida, aorta abdominal, artérias dos membros
• Localização de estenoses e oclusões em quase todas as regiões vasculares, exceto na área torácica
• Quantificação do grau de estenose e avaliação da morfologia da placa possível
• Sensibilidade e especificidade aprox. 90 %   
• Bem adequado como método de triagem

Angio-RM, se necessário ASD i.a. (em alterações complexas)

Verificação cardíaca

• ECG em repouso
• ECG de esforço
• Ecocardiografia

Raio-X de tórax

Se necessário, espirometria

Laboratório

• Hemograma completo
• Eletrólitos
• Coagulação
• Testes de função renal
• Enzimas hepáticas
• Lipídios sanguíneos
• Tipo sanguíneo
• Em DAP estágio IV → swab de ferida/antibiograma

• Encurtamento dos pelos na área cirúrgica
• Solicitar unidades de sangue
• Embalar o pé do lado a ser operado em uma bota de algodão (prevenção de lesões por pressão intraoperatórias durante o clampeamento dos vasos)
• Terapia antibiótica de acordo com o antibiograma (ver Diagnósticos) por 5 dias no pós-operatório (dependendo dos achados locais)

Riscos Cirúrgicos Gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de hepatite/HIV através de produtos sanguíneos doados
• Alergia/Intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/Embolia
• Danos à pele, vascular, nervoso, p.ex. devido ao posicionamento
• Queloides

Riscos Específicos do Procedimento

• Oclusão vascular devido a trombose; revisão cirúrgica, amputação (parcial)
• infecções maciças com sangramento grave dos locais de sutura do remendo
• Lesão em nervos sensoriais e motores; disestesias, dor, paresia temporária ou também persistente (parcial) dos músculos da coxa
• Danos aos vasos linfáticos;  linfedema temporário ou persistente, fístula linfática
• Síndrome compartimental; se necessário, descompressão cirúrgica/fasciotomia, paresia persistente, perda da extremidade
• Comprometimento da função renal com diálise temporária ou permanente devido à síndrome do torniquete e angiografia intraoperatória (meio de contraste)
• Aneurisma no local de sutura; intervenção cirúrgica dependendo do tamanho, apresentação clínica

• ITN
• Anestesia espinhal (Cuidado: O pac. pode não notar uma isquemia recém-ocorrida em caso de oclusão precoce pós-operatória da reconstrução!)

• Posição supina
• braço contralateral abduzido (em princípio, a abdução de ambos os braços também é possível)

O cirurgião fica do lado a ser operado, oposto a ele o assistente. O especialista em SO fica à direita ao lado do assistente. O arco em C é trazido do lado oposto – aqui direito – se necessário, o monitor é localizado na extremidade dos pés do paciente, claramente visível para o cirurgião.

Instrumentação vascular atraumática com:

• vários retractores de feridas
• grampos de ângulo de 120°, grampo profunda
• tesoura de Pott
• cânulas de botão de diferentes tamanhos
• bainha 7F
• panos abdominais úmidos para proteção das bordas da ferida
• material de sutura monofilamento 5-0 e 6-0, atraumático
• remendo de Dacron
• laços vasculares
• se necessário, instrumentação para intervenção (cateteres de dilatação de diferentes tamanhos, fios-guia, stents)
• solução salina com heparina
• unidade móvel de DSA

Analgesia Pós-Operatória

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimentos) e para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Cuidados Médicos de Seguimento

• dependendo do perfil de risco, permanência curta em Cuidados Intermediários, possivelmente imediatamente para ala normal
• Verificar pulsos nas pernas, perfusão capilar dos pés

Heparina

• Heparina adaptada ao peso i.v., pelo menos 10.000 UI em 24 horas
• Iniciar 4 horas pós-operatório
• após 4-5 dias mudar para inibidores de agregação plaquetária
• possivelmente modificação em caso de DAC concomitante (consultar com cardiologista)

 Mobilização

• a partir do dia 1 pós-operatório com assistência até a beira da cama
• Exercícios de caminhada apenas após 2-3 dias

 Fisioterapia

• possivelmente exercícios respiratórios para DPOC
• treinamento muscular isométrico

Aumento da Dieta

• 4-6 horas pós-operatório

Regulação Intestinal

• geralmente desnecessário

Incapacidade para Trabalhar

• aprox. 6 semanas