Histerectomia supracervical, salpingectomia bilateral, laparoscopia assistida por robô (DaVinci)

• O posicionamento é feito na posição de litotomia (ou de forma mais segura em suportes de pernas retas separáveis), idealmente em um grande colchão a vácuo ou tapete antiderrapante
• Recomenda-se aduzir ambos os braços (cuidado: envoltório de algodão ao posicionar com uma tipoia de pano), ou abduzir um braço no lado do robô
• Para o posicionamento das pernas, recomenda-se "botas" acolchoadas para que as pernas possam ser movidas separadamente e cobertas esterilmente se necessário. Alternativamente, as pernas podem ser posicionadas em suportes de pernas com fixação nestes (cuidado: síndrome compartimental).
• As pernas devem ser ajustáveis via controle da mesa de cirurgia durante o procedimento
• Suportes de ombro bilateralmente para prevenir que o paciente escorregue na mesa de cirurgia
• Para procedimentos mais longos, aplicação de manguitos de compressão pneumática para as pernas para profilaxia de trombose
• Anexação de um adaptador cervical

Nota: É importante notar o risco de lesão ao paciente pelos instrumentos se o paciente escorregar. Com mesas acopladas no Sistema Xi, mudanças de posição intraoperatórias são possíveis sem desacoplamento. Se a técnica "Table-Motion" não estiver disponível, o robô cirúrgico deve sempre ser desacoplado e removido da mesa de cirurgia antes de qualquer mudança de posição

Criação de um capnoperitônio pela inserção de uma agulha de Veress aproximadamente 20 cm afastada da anatomia alvo (geralmente periumbilical). Os três a quatro trocateres robóticos de 8 mm são posicionados em uma linha reta e horizontal (Xi) ou em uma linha ligeiramente curva em direção ao local operatório (X, SI). A distância entre cada trocater é idealmente 8 cm (mínimo 7 cm a máximo 10 cm). O trocater assistente de 10 ou 12 mm pode ser colocado no abdome inferior, cranial aos trocateres, ou como um trocater adicional ao longo da linha reta, dependendo do posicionamento do assistente na mesa operatória e da preferência do cirurgião (veja ilustração). O paciente é posicionado na extremidade da mesa operatória e então colocado em posição de Trendelenburg íngreme (aproximadamente 30°). A inclinação da mesa é ajustada conforme necessário para requisitos anestésicos ou cirúrgicos. A marcação a laser é alinhada de modo que a mira cruze diretamente no trocater da câmera (Xi). O sistema Da Vinci é então alinhado. Os braços são conectados (acoplados) aos três a quatro trocateres robóticos de 8 mm. Subsequentemente, os instrumentos são introduzidos sob controle visual e estacionados sob a parede abdominal anterior.

Cuidado: Os trocateres devem ser posicionados com o anel preto largo no nível da parede abdominal muscular (chamado centro remoto) para evitar lesões durante o movimento.

Nota: Dependendo da sala de cirurgia e da preferência do cirurgião, o posicionamento do "carrinho do paciente" da Vinci e dos trocateres pode variar.

Visualização do útero e de ambos os adnexos. Posteriormente, avaliação do fundo de saco de Douglas. Visualização transperitoneal de ambos os ureteres.

Agarre a trompa uterina na porção distal e luxate-a para melhor exibir o funil fimbrial e o mesossalpinge. O útero é mobilizado para a esquerda usando o adaptador de portio para tensionar as estruturas na área da parede pélvica direita. Anastomoses do ramo tubário da artéria uterina e dos ramos tubários da artéria ovariana correm no mesossalpinge. Na porção distal, logo antes do funil fimbrial, há frequentemente uma anastomose um pouco maior. Coagulação bipolar nessa área e, em seguida, desprendimento passo a passo da trompa da parede pélvica direita usando uma tesoura monopolar enquanto poupa cuidadosamente o ovário direito.

Nota: Dependendo da preferência do cirurgião, a trompa uterina pode ser desprendida do útero após coagulação bipolar e extraída através do trocater de trabalho.

Apresentação do ligamento ovariano. Aqui passa o ramo ovariano da artéria ovariana. Coagulação bipolar e transecção usando tesoura monopolar.

Nota: Na prática clínica, tem se mostrado eficaz coagular o ligamento ovariano em 2-3 pontos.

Abertura do peritônio sobre as estruturas do ligamento largo dorsal. Cuidados são tomados para observar estritamente o curso do ureter. Coagulação bipolar do ligamento redondo do útero (ligamentum teres uteri) e transecção usando tesoura monopolar. Transecção adicional passo a passo da folha peritoneal anterior do ligamento largo até a prega da bexiga.

Nota: O ligamento redondo do útero não deve ser cortado muito próximo ao útero, pois há risco de sangramento; além disso, o coto pode ser usado para mobilizar o útero. Isso é importante em casos de úteros grandes.

Incisão do peritônio na área da prega de reflexão da bexiga, começando pela direita. A bexiga é tensionada ventralmente. Mobilização da bexiga no adaptador de pórtico, p.ex., copo de Hohl. Empurrando a bexiga caudalmente com contato cuidadoso ao copo de Hohl.

Nota: A dissecção da bexiga é menos necessária em uma histerectomia supracervical do que em uma histerectomia total, pois o colo do útero permanece.