Evidência - Salpingectomia, laparoscópica, laparoscopia assistida por robô (DaVinci)

• Salpingectomia oportunística
• Esterilização
• Salpingectomia terapêutica

Salpingectomia oportunista, também uma salpingectomia profilática oncológica para redução do câncer de ovário. Aproximadamente 7.000 mulheres são diagnosticadas com câncer de ovário anualmente na Alemanha. Na maioria dos casos, o câncer é detectado em estágio avançado (FIGO III-IV, cerca de 70%), resultando em um prognóstico ruim. Além disso, não há um bom método de detecção precoce.

Em 2010, a equipe de Pesquisa em Câncer de Ovário da Colúmbia Britânica (OVCARE) propôs a salpingectomia profilática como uma estratégia para prevenção primária do câncer de ovário, com base nas seguintes observações:

• Carcinogênese: A maioria dos carcinomas ovarianos, especialmente o carcinoma seroso de alto grau, origina-se do epitélio da tuba uterina distal e não do ovário em si.
• Em pacientes com alto risco de câncer de ovário (por exemplo, pacientes com mutações BRCA1 e BRCA2), foi realizada uma salpingo-ooforectomia bilateral de redução de risco, onde carcinomas ocultos da tuba uterina e/ou lesões pré-malignas foram encontrados na tuba uterina, o que não pôde ser encontrado no ovário.
• Lesões pré-malignas também foram encontradas nas tubas uterinas de pacientes com risco médio. Aqui, uma salpingectomia foi realizada por razões benignas, como esterilização ou histerectomia.
• Foi demonstrado que o envolvimento das tubas uterinas foi de até 75 por cento em pacientes diagnosticadas com carcinoma seroso ovariano ou peritoneal primário (com e sem mutações BRCA), incluindo a presença de pré-cânceres fimbriais de até 60 por cento.
• A laqueadura tubária também pode reduzir o risco de câncer de ovário, com grandes estudos retrospectivos mostrando uma maior redução de risco para histologias não serosas (particularmente carcinomas endometrioide e de células claras).

Mecanismos de redução de risco:

• Remoção do local inicial de carcinogênese (carcinomas serosos de alto grau)
• Remoção da tuba para a passagem de células endometrióticas ou endosalpingióticas (carcinomas de células claras e endometrioide)
• Remoção da tuba para a passagem de carcinógenos (por exemplo, talco) ou inflamação (por exemplo, infecção pélvica) antes de alcançar o ovário.

A indicação para salpingectomia oportunista bilateral deve ser feita apenas para pacientes submetidas a cirurgia pélvica por outro motivo (por exemplo, histerectomia por doença benigna, esterilização permanente) e que concluíram o planejamento familiar. Em pacientes com alto risco de cânceres da tuba uterina, ovário e peritônio (por exemplo, mutação no gene BRCA, síndrome de Lynch), uma salpingo-ooforectomia bilateral de redução de risco deve ser considerada após uma avaliação de benefício-risco.

Muitos estudos examinaram o curso perioperatório após uma salpingectomia oportunista:

• Extensão do tempo cirúrgico em cerca de 10-16 minutos
• Perda de sangue: sem diferença
• Tempo de internação: sem diferença
• Complicações perioperatórias (infecções, coletas de sangue, rodadas, diagnósticos adicionais): sem diferença
• Menopausa: O início da menopausa foi o mesmo em ambos os grupos. No entanto, um estudo mostrou que o hormônio anti-Mülleriano foi ligeiramente menor no grupo de salpingectomia.

Redução de risco de desenvolver câncer de ovário:

Uma meta-análise mostrou que com um período de acompanhamento de 18-36 anos, uma salpingectomia bilateral profilática versus nenhuma salpingectomia reduziu o risco em quase 50 por cento ajustado à população do estudo. No geral, o risco de desenvolver câncer de ovário foi muito baixo em ambos os grupos (0,8 e 0,7 por cento, respectivamente).

Referência:

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Uma salpingectomia completa não é um método clássico para esterilização, embora a salpingectomia completa tenha aumentado significativamente nos últimos anos. Os riscos perioperatórios são comparáveis aos da ligadura tubária usando um anel, eletrocirurgia bipolar ou um clipe de titânio, com um tempo de operação minimamente estendido.

Vantagens e desvantagens da esterilização:

• Risco reduzido de câncer de ovário: Uma salpingectomia reduz o risco de câncer ovariano epitelial, de trompa de Falópio e peritoneal (veja salpingectomia oportunista), mas a ligadura tubária também reduz o risco.
• Síndrome de esterilização tubária pós-ablação: Após salpingectomia ou ligadura tubária com ablação endometrial subsequente, pode ocorrer dor pélvica cíclica ou intermitente.
• Possivelmente taxas reduzidas de câncer endometrial: Em uma meta-análise de oito estudos de coorte e caso-controle, a ligadura tubária foi associada a taxas mais baixas de câncer endometrial.
• Reserva ovariana – Não há evidência substancial de que as pacientes experimentaram menopausa mais precoce.
• Função sexual: permaneceu inalterada.
• Câncer de mama: nenhuma associação.

Referência:

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Uma gravidez ectópica pertence ao grupo de gestações ectópicas, significando uma gravidez fora do útero. Esta é a forma mais comum de gestações ectópicas e pode levar a uma situação de emergência em ginecologia. As opções de tratamento para uma gravidez ectópica incluem: 

1. conduta expectante
2. Terapia médica com metotrexato
3. Abordagem cirúrgica: preservando a tuba, como salpingotomia ou salpingectomia

Apenas alguns pacientes são elegíveis para conduta expectante.

Decisão entre metotrexato e cirurgia: 

• ambos têm eficácia comparável e levam a probabilidades semelhantes de concepção
• Terapia com metotrexato para: 
  • pacientes hemodinamicamente estáveis
  • Concentração sérica de gonadotrofina coriônica humana beta (hCG) ≤5000 mIU/ml.
  • sem atividade cardíaca fetal
  • conformidade do paciente para consultas de acompanhamento
• Cirurgia para:
  • pacientes hemodinamicamente instáveis
  • gravidez simultânea (gravidez intrauterina e ectópica)
  • pacientes sintomáticos (desconforto abdominal, possível sinal de ruptura iminente)
  • valores laboratoriais hematológicos, renais ou hepáticos anormais que podem ser agravados pela terapia com metotrexato e consequentemente levar a alta morbidade ou mortalidade. 
  • Em pacientes imunocomprometidos, pacientes com doenças pulmonares ou úlceras pépticas
  • Hipersensibilidade ao metotrexato 
  • Pacientes em amamentação 
  • Pacientes que preferem cirurgia para realizar simultaneamente esterilização ou remoção de hidrossalpinge (melhora o resultado na fertilização in vitro) 
  • em pacientes hemodinamicamente estáveis apenas se houver alta suspeita de gravidez ectópica, por exemplo, alterações visíveis na área da tuba uterina durante ultrassonografia transvaginal
  • Terapia com metotrexato frustrada

Salpingotomia versus Salpingectomia: 

Existem duas opções para remover a gravidez ectópica. 

• Salpingectomia (remoção da tuba uterina) 
• Salpingotomia (incisão da tuba uterina para remover a gravidez ectópica, enquanto o resto da tuba permanece intacto) 

Ambas as opções levam a probabilidades semelhantes de concepção em gestações subsequentes. A morbidade perioperatória é semelhante em ambos os procedimentos. Se ocorrer sangramento persistente durante a salpingotomia, uma salpingectomia deve ser realizada. O risco de uma gravidez ectópica recorrente não difere na maioria dos estudos. No entanto, uma meta-análise mostrou que a probabilidade de concepção é ligeiramente maior com salpingotomia, 72 versus 54 por cento, mas também a probabilidade de uma gravidez tubária recorrente, 10 versus 4 por cento. 

Uma salpingectomia deve ser realizada no caso de uma gravidez ectópica rompida com dano grave à tuba, sangramento incontrolável ou uma gravidez ectópica muito grande.

Na maioria dos casos, uma laparoscopia é realizada. No entanto, se ocorrer uma emergência circulatória, o cirurgião deve decidir se escolhe uma abordagem laparoscópica ou aberta. A escolha da via de acesso nessa situação de emergência depende da experiência e expertise do cirurgião. Vantagens da laparoscopia: tempo de operação mais curto, menor perda de sangue perioperatória, internação hospitalar mais curta, tempo de recuperação mais curto.

Os benefícios e riscos devem ser discutidos minuciosamente com o paciente. Com base nisso, a terapia é então selecionada em conjunto. 

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