Anatomia - Hemicolectomia Direita, Assistida por Robô, com Excisão Mesocólica Completa (CME) e UFA (Abordagem Uncinatus Primeiro) (Conceito de Visão Crítica (CV))

O cólon enquadra as alças do intestino delgado ao longo da parede abdominal interna e abaixo do fígado e estômago. Sua posição é intraperitoneal ou retroperitoneal secundária. A função primária do cólon é espessar o quimo absorvendo água. O comprimento total do cólon varia em média de 120–150 cm. Ele começa na válvula ileocecal e termina na junção retossigmoide, transitando para o reto.

O cólon é dividido nas seguintes seções:

• Ceco (ou Cæcum) com o apêndice
• Cólon ascendente
• Cólon transverso
• Cólon descendente
• Cólon sigmoide

As camadas musculares longitudinais do cólon formam três estruturas externas em forma de banda conhecidas como tênias, categorizadas da seguinte forma:

• Tênia mesocólica: Posicionada em direção ao mesentério
• Tênia livre: Livre na superfície, voltada para a parede abdominal
• Tênia omental: Conectada ao omento maior

Apêndices epiplóicos referem-se a apêndices gordurosos originados da tela subserosa, localizados perto das tênias livres.

Plicas semilunares são dobras internas de todas as camadas da parede colônica, enquanto haustras são as protuberâncias externas entre essas dobras.

Estruturas Relevantes para Hemicolectomia Direita

As seguintes seções intestinais, em ordem de proximal a distal, são pertinentes a uma hemicolectomia direita:

• Flexura colônica direita e hemicólon direito lateral
• Cólon ascendente
• Ceco com o apêndice

• Definição: Porção inicial terminando em fundo cego do cólon ascendente, formando uma evaginação; Latim: caecus = cego
• Comprimento: 5 – 7 cm
• Sinônimos: Cæcum, intestino cego
• Posição: Intraperitoneal ou retroperitoneal secundário, localizado abaixo da válvula ileocecal (valva Bauhini)
• Identificação: Reconhecido pelas tênias e pelo apêndice vermiforme
• Apêndice vermiforme: Intraperitoneal, situado na confluência das tênias no polo cecal. Comprimento: 6 – 20 cm, médio: 8 cm. As três tênias se fundem na base do apêndice.

• Definição: O segmento do intestino grosso que se estende da válvula ileocecal (entrada do íleo) até a flexura cólica direita (flexura coli dextra)
• Sinônimos: Cólon ascendente ou simplesmente “ascendente.”
• Posição: Retroperitoneal secundário; estende-se do abdome inferior direito até a flexura direita. Está fixado à parede abdominal posterior via fáscia de Toldt.
• Comprimento: 12 – 20 cm
• Identificação: Identificado pelas faixas musculares longitudinais (taeniae), que mantêm suas convenções de nomenclatura do cólon transverso. O diâmetro é significativamente maior do que o do cólon descendente.

• Sinônimos: Cólon transverso ou simplesmente “transverso.”
• Posição: Intraperitoneal; móvel e fixado pelo seu mesentério (mesocolon transversum). Ele atravessa a cavidade abdominal da flexura cólica direita para a esquerda.
• Comprimento: 30 –45 cm
• Identificação: Caracterizado pelas três tênias e o omento maior preso à taenia omentalis. A flexura cólica esquerda está posicionada mais alta que a direita, estabilizada pelo ligamentum phrenocolicum

Suprimento Arterial

O suprimento sanguíneo arterial para o hemicólon direito é fornecido por ramos da artéria mesentérica superior (A. mesenterica superior):

• Ceco: Suprido pela artéria ileocólica (A. ileocolica)
• Cólon Ascendente:
  • Suprido pela A. ileocolica e pela artéria cólica direita (A. colica dextra)
• A A. colica dextra é inconstante, presente em apenas cerca de 60 % dos casos. Ela tipicamente se origina de:
  • Artéria mesentérica superior (70,8 %)
  • Artéria cólica média (A. colica media) (15,4 %)
  • Artéria ileocólica (A. ileocolica) (13,8 %)
• Uma artéria cólica direita “verdadeira” é encontrada durante a dissecção após a transecção da A. ileocolica em menos da metade dos casos
• Cólon Transverso: Suprido pela artéria cólica média (A. colica media), que se divide em um ramo direito e esquerdo após um tronco comum curto
• Flexura Cólica Esquerda:
  • Representa uma zona de watershed entre os territórios das artérias mesentéricas superior e inferior
  • A anastomose ocorre entre a artéria mesentérica superior (A. colica media) e a artéria mesentérica inferior (A. colica sinistra) perto da flexura cólica esquerda via a anastomose de Riolan. Essa anastomose está ausente ou insuficiente em 20 % dos casos

Drenagem Venosa

• A drenagem venosa ocorre via as seguintes veias para a veia mesentérica superior (V. mesenterica superior):
  • V. ileocolica
  • V. colica dextra
  • V. colica dextra superior
  • V. colica media
• Essas veias convergem para a vena portae, que é formada na confluência da veia mesentérica superior, da veia esplênica (V. lienalis) e de outras veias viscerais posterior à cabeça do pâncreas.

Tronco de Henle (Truncus gastropancreaticus):

• Um marco anatômico significativo localizado médio-cranialmente na cabeça do pâncreas.
• Ele recebe as seguintes veias:
• V. gastroomentalis dextra
• Vv. pancreaticoduodenales
• V. colica dextra
• V. colica dextra superior
• Em 10 % dos casos, ele também recebe a V. colica media.
• Ele drena sangue do estômago, duodeno, cabeça do pâncreas, cólon ascendente e partes do cólon transverso para a veia mesentérica superior.

Drenagem Linfática

Os linfonodos principais associados ao hemicólon direito incluem:

• Nll. ileocolici
• Nll. colici dextri
• Nll. colici medii
• Nll. mesocolici

• Controle via Sistema Nervoso Entérico (Autônomo):
  • O hemicólon direito recebe inervação autônoma consistindo de componentes simpático e parassimpático
• Inervação Parassimpática:
  • Fornecida por ramos do nervo vago (N. vagus), especificamente via tronco vagal posterior (Truncus vagalis posterior)
• Inervação Simpática:
  • Fornecida pelos Nn. splanchnici major, minor, e lumbales e o ganglion mesentericum superius
• Ponto de Cannon-Böhm:
  • Localizado próximo à flexura cólica esquerda, este é o ponto de transição onde a inervação parassimpática muda do nervo vago para os Nn. splanchnici pelvici

• Este modelo facilita a compreensão da anatomia cirúrgica necessária para a dissecção precisa durante uma hemicolectomia direita com excisão mesocólica completa (CME) usando a Abordagem Uncinatus First (UFA)
• Nesta abordagem, estruturas anatômicas do mesmo plano são visualizadas como páginas de um livro, que são sistematicamente separadas durante a cirurgia

Referência:

Strey CW, Wullstein C, Adamina M, et al. (2018). Hemicolectomia direita laparoscópica com CME: padronização usando o conceito de “visão crítica”. Surg Endosc 32(12):5021–5030.

Filosofia Cirúrgica

A filosofia operatória envolve a dissecção sequencial de cada “página” do modelo “Livro Aberto” da frente e de trás antes de dividir os vasos. O objetivo é alcançar a máxima clareza e visão geral anatômica.

Páginas Anatômicas Chave no Modelo de Livro Aberto

1. Página Ileocólica:

• Inclui os componentes da parede intestinal da junção ileocólica
• Estruturas relevantes:
  • Meso: Contém a artéria e veia ileocólicas (A. ileocolica e V. ileocolica)
  • Veia mesentérica superior (V. mesenterica superior)
  • O segmento do intestino delgado, consistindo do íleo e jejuno

 2.Página Mesocólon-Transverso:

• Inclui o cólon transverso
• Estruturas relevantes:
  • A. e V. colica media
  • Drenagem venosa da flexura direita (V. colica dextra sup. e V. colica dextra)

3. Página Mesogástrica:

• Inclui o estômago e o mesogástrio
• Estruturas relevantes:
  • A. e V. gastroepiploicae dextrae
  • Área de drenagem linfática infrapilórica dorsal

4. Página Retroperitoneal:

• Inclui estruturas retroperitoneais chave.
• Estruturas relevantes:
  • Aorta
  • Veia cava inferior (V. cava)
  • Ureter
  • Vasos gonadais
  • Terceira parte do duodeno (Pars III duodeni ou pars horizontalis)

Referência para o Modelo de Livro Aberto e Conceito de Visão Crítica

Para metodologia detalhada, consulte a publicação em Surgical Endoscopy:

 https://link.springer.com/article/10.1007/s00464-018-6267-0