- As complicações intraoperatórias surgem de lesões não intencionais a estruturas anatomicamente adjacentes.
- A frequência geralmente varia entre 2 e 12% para procedimentos no cólon.
Cuidado: Fatores de risco conhecidos para lesão intraoperatória a estruturas adjacentes incluem:
- Obesidade
- Cirurgias anteriores
- Abdômen adesivo
- Procedimento de emergência
- Tumor T4 ou inflamação acompanhante extensa
Lesão no intestino delgado:
- Frequência 1-3%, a adesiólise necessária aumenta o risco para 4-13%
- Padrões de lesão possíveis:
- Lesões serosas superficiais
- Lesões transmurais da parede intestinal
- Dano térmico à parede intestinal usando tesouras bipolares ou dissecador ultrassônico, especialmente na área da flexura esquerda.
- Rupturas mesentéricas com isquemia subsequente do segmento intestinal dependente
- Lesão por colocação de trocater, agulha de Veress
- Prevenção:
- Em procedimentos recorrentes, incisão o mais distante possível da cicatriz
- Inserção aberta do primeiro trocater após cirurgias anteriores
- Agarrar o intestino o máximo possível na área das tênias ou apêndices epiploicos apenas com pinças atraumáticas sob visão.
- Sem coagulações cegas, preparação cuidadosa e direcionada sob visão
- Cuidado: Até mesmo tesouras ultrassônicas e dispositivos de selagem bipolar podem causar dano térmico vários segundos após o uso ativo.
- Abordagem ao reconhecer:
- Sutura robótica para lesões serosas e defeitos menores
- Para defeitos maiores >1/2 da circunferência ou lesões próximas ao mesentério: ressecção e anastomose assistidas roboticamente
Lesão pancreática
- Mecanismo de lesão: Durante a preparação central dos vasos próximos à cabeça do pâncreas, pode ocorrer lesão no processo.
- Abordagem ao reconhecer:
- Para sangramento, coagulação com corrente bipolar (pinças bipolares), possivelmente usando um agente hemostático (Tachosil, Flowseal, etc.) ou cola de fibrina.
- Para lesões parenquimatosas, recomenda-se drenagem para desviar secreções em caso de fístula pancreática e prevenir complicações pós-operatórias.
Lesão ureteral
- Mecanismo de lesão: Durante a mobilização do hemicólon direito do retroperitônio, devido à sua relação anatômica próxima, pode ocorrer lesão ureteral. Isso inclui transecções parciais ou completas agudas, bem como lesões elétricas.
- Prevenção:
- Preservação da fáscia de Gerota
- Identificação segura do ureter
- Uso de ICG (Verde de Indocianina) para melhor visualização
Cuidado com cirurgias anteriores e adesões relacionadas a inflamação ou tumor (tumores grandes com crescimento sobreposto a órgãos) com disrupção das camadas anatômicas: pode-se considerar o cateterismo pré-operatório do ureter para facilitar sua identificação.
- Diagnóstico intraoperatório
- Exame visual
- Terapia
- Cateterismo e sutura/possivelmente anastomose para lesões de segmento curto
Nota: Para lesões superficiais, pode-se realizar sutura robótica ou possivelmente anastomose; alternativamente, uma pequena laparotomia diretamente sobre o local da lesão pode ser realizada para suturar o ureter abertamente. Em qualquer caso, a colocação de um stent ureteral é indicada.
- Lesões extensas com perda de substância ou ressecções parciais requerem reconstruções urológicas complexas (desvio, implantação contralateral, procedimento de psoas hitch).
Sangramento intraoperatório
- Fatores de risco:
- Obesidade
- Anatomia alterada devido a cirurgias anteriores, inflamação e tumores
- Procedimentos de emergência
- Sintomas/Apresentação clínica: Dependendo do tamanho do vaso lesionado e da perda sanguínea associada, variando de cursos intraoperatórios inconspícuos a sintomas agudos de choque (choque hemorrágico) são possíveis.
- Diagnóstico: Identificação visual intraoperatória da fonte de sangramento
- Prevenção:
- Identificação de fatores de risco relacionados à cirurgia ou ao paciente para complicações hemorrágicas
- Uso de ICG para identificação de estruturas vasculares
- Terapia
- Controle temporário do sangramento por compressão com instrumentos laparoscópicos/robóticos atraumáticos
- Informar a equipe cirúrgica e anestesia
- Criar a melhor situação possível de material e pessoal cirurgicamente (cirurgião vascular, segundo cirurgião experiente) bem como anestesiologicamente (médico sênior, unidades de sangue, volume, etc.) Transfusão se critérios de transfusão forem atendidos
- Táticas cirúrgicas
- Lesão em vasos musculares ou epigástricos na parede abdominal durante a colocação de trocater: compressão, possivelmente sobre um cateter vesical cheio. Suturas em U acima e abaixo do local de inserção do trocater. Em caso de dúvida, ampliação do local de incisão e sutura direta, especialmente em paredes abdominais obesas.
- Sangramento de vasos menores geralmente pode ser controlado usando corrente bipolar ou tesouras ultrassônicas e possivelmente clipes.
- Para lesões em grandes vasos (ex.: aorta, veia cava), laparotomia imediata é indicada. Informar anestesia e fornecer unidades de sangue, possivelmente envolver um cirurgião vascular e preparar um kit vascular, criar visão geral anatômica, reparar o defeito vascular.
Cuidado: Uso descontrolado do dispositivo de sucção, especialmente em lesões venosas, pode aumentar significativamente, mas quase imperceptivelmente, a perda sanguínea. Portanto, compressão até que a prontidão para intervenção seja estabelecida e só então uso direcionado do dispositivo de sucção para gerenciamento da lesão.
Vazamento anastomótico intraoperatório
- Diagnóstico: Inspeção visual da anastomose
- Terapia: Se o teste de vazamento for conspícuo, pode-se tentar suturar uma insuficiência pequena e facilmente acessível. Em caso de dúvida, deve-se realizar a reestabelecimento da anastomose.