Complicações - Hemicolectomia Direita, Assistida por Robô, com Excisão Mesocólica Completa (CME) e UFA (Abordagem Uncinatus Primeiro) (Conceito de Visão Crítica (CV))

• As complicações intraoperatórias surgem de lesões não intencionais a estruturas anatomicamente adjacentes.
• A frequência geralmente varia entre 2 e 12% para procedimentos no cólon.

Cuidado: Fatores de risco conhecidos para lesão intraoperatória a estruturas adjacentes incluem:

• Obesidade
• Cirurgias anteriores
• Abdômen adesivo
• Procedimento de emergência
• Tumor T4 ou inflamação acompanhante extensa

Lesão no intestino delgado:

• Frequência 1-3%, a adesiólise necessária aumenta o risco para 4-13%
• Padrões de lesão possíveis:
  • Lesões serosas superficiais
  • Lesões transmurais da parede intestinal
  • Dano térmico à parede intestinal usando tesouras bipolares ou dissecador ultrassônico, especialmente na área da flexura esquerda.
  • Rupturas mesentéricas com isquemia subsequente do segmento intestinal dependente
  • Lesão por colocação de trocater, agulha de Veress
     
• Prevenção:
  • Em procedimentos recorrentes, incisão o mais distante possível da cicatriz
  • Inserção aberta do primeiro trocater após cirurgias anteriores
  • Agarrar o intestino o máximo possível na área das tênias ou apêndices epiploicos apenas com pinças atraumáticas sob visão.
  • Sem coagulações cegas, preparação cuidadosa e direcionada sob visão
  • Cuidado: Até mesmo tesouras ultrassônicas e dispositivos de selagem bipolar podem causar dano térmico vários segundos após o uso ativo.
     
• Abordagem ao reconhecer:
  • Sutura robótica para lesões serosas e defeitos menores
  • Para defeitos maiores >1/2 da circunferência ou lesões próximas ao mesentério: ressecção e anastomose assistidas roboticamente

Lesão pancreática

• Mecanismo de lesão: Durante a preparação central dos vasos próximos à cabeça do pâncreas, pode ocorrer lesão no processo.
• Abordagem ao reconhecer:
  • Para sangramento, coagulação com corrente bipolar (pinças bipolares), possivelmente usando um agente hemostático (Tachosil, Flowseal, etc.) ou cola de fibrina.
  • Para lesões parenquimatosas, recomenda-se drenagem para desviar secreções em caso de fístula pancreática e prevenir complicações pós-operatórias.

Lesão ureteral

• Mecanismo de lesão: Durante a mobilização do hemicólon direito do retroperitônio, devido à sua relação anatômica próxima, pode ocorrer lesão ureteral. Isso inclui transecções parciais ou completas agudas, bem como lesões elétricas.
• Prevenção:
  • Preservação da fáscia de Gerota
  • Identificação segura do ureter
  • Uso de ICG (Verde de Indocianina) para melhor visualização

Cuidado com cirurgias anteriores e adesões relacionadas a inflamação ou tumor (tumores grandes com crescimento sobreposto a órgãos) com disrupção das camadas anatômicas: pode-se considerar o cateterismo pré-operatório do ureter para facilitar sua identificação.

• Diagnóstico intraoperatório
  • Exame visual
• Terapia
  • Cateterismo e sutura/possivelmente anastomose para lesões de segmento curto

Nota: Para lesões superficiais, pode-se realizar sutura robótica ou possivelmente anastomose; alternativamente, uma pequena laparotomia diretamente sobre o local da lesão pode ser realizada para suturar o ureter abertamente. Em qualquer caso, a colocação de um stent ureteral é indicada.

• Lesões extensas com perda de substância ou ressecções parciais requerem reconstruções urológicas complexas (desvio, implantação contralateral, procedimento de psoas hitch).

Sangramento intraoperatório

• Fatores de risco:
  • Obesidade
  • Anatomia alterada devido a cirurgias anteriores, inflamação e tumores
  • Procedimentos de emergência
• Sintomas/Apresentação clínica: Dependendo do tamanho do vaso lesionado e da perda sanguínea associada, variando de cursos intraoperatórios inconspícuos a sintomas agudos de choque (choque hemorrágico) são possíveis.
• Diagnóstico: Identificação visual intraoperatória da fonte de sangramento
• Prevenção:
  • Identificação de fatores de risco relacionados à cirurgia ou ao paciente para complicações hemorrágicas
  • Uso de ICG para identificação de estruturas vasculares
• Terapia
  • Controle temporário do sangramento por compressão com instrumentos laparoscópicos/robóticos atraumáticos
  • Informar a equipe cirúrgica e anestesia
  • Criar a melhor situação possível de material e pessoal cirurgicamente (cirurgião vascular, segundo cirurgião experiente) bem como anestesiologicamente (médico sênior, unidades de sangue, volume, etc.) Transfusão se critérios de transfusão forem atendidos
• Táticas cirúrgicas
  • Lesão em vasos musculares ou epigástricos na parede abdominal durante a colocação de trocater: compressão, possivelmente sobre um cateter vesical cheio. Suturas em U acima e abaixo do local de inserção do trocater. Em caso de dúvida, ampliação do local de incisão e sutura direta, especialmente em paredes abdominais obesas.
  • Sangramento de vasos menores geralmente pode ser controlado usando corrente bipolar ou tesouras ultrassônicas e possivelmente clipes.
  • Para lesões em grandes vasos (ex.: aorta, veia cava), laparotomia imediata é indicada. Informar anestesia e fornecer unidades de sangue, possivelmente envolver um cirurgião vascular e preparar um kit vascular, criar visão geral anatômica, reparar o defeito vascular.

Cuidado: Uso descontrolado do dispositivo de sucção, especialmente em lesões venosas, pode aumentar significativamente, mas quase imperceptivelmente, a perda sanguínea. Portanto, compressão até que a prontidão para intervenção seja estabelecida e só então uso direcionado do dispositivo de sucção para gerenciamento da lesão.

Vazamento anastomótico intraoperatório

• Diagnóstico: Inspeção visual da anastomose
• Terapia: Se o teste de vazamento for conspícuo, pode-se tentar suturar uma insuficiência pequena e facilmente acessível. Em caso de dúvida, deve-se realizar a reestabelecimento da anastomose.

Prevenção de Complicações Pós-Operatórias

• O conceito ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) e a cirurgia fast-track visam acelerar a recuperação pós-operatória, reduzir o tempo de internação hospitalar e diminuir a frequência e a gravidade das complicações pós-operatórias.

• O foco principal é reduzir a dor pós-operatória, o íleo pós-operatório com náuseas e vômitos, disfunção intestinal e infecções. Em cirurgias eletivas de cólon, estudos mostraram uma redução nas complicações de até 40%.

Vazamento Anastomótico

(ocorre em aproximadamente 1–8% das hemicolectomias direitas eletivas)

Definição:

Uma insuficiência da linha de sutura entre dois segmentos intestinais, resultando no vazamento de fluido intraluminal e/ou ar. O vazamento anastomótico é a complicação mais grave após a ressecção de câncer de cólon.

Significado:

É a causa mais frequente de sepse pós-operatória após procedimentos de cólon e está associada a alta morbidade e mortalidade.

Prevenção:

• Anastomose sem tensão

• Técnica anastomótica ideal

• Perfisão suficiente das extremidades intestinais

• Teste de vazamento intraoperatório

• Administração restritiva de fluidos perioperatória

Nota:

A angiografia por fluorescência com verde de indocianina (ICG) é usada para avaliar a perfusão das extremidades intestinais destinadas à anastomose, com o objetivo de reduzir o risco de vazamento.

Apresentação clínica (dia 4–10 pós-operatório):

Varia dependendo da extensão e localização do vazamento — variando de assintomático a choque séptico.

• Dor abdominal

• Peritonite

• Marcadores inflamatórios (especialmente PCR crescente)

• Febre pós-operatória

• Sepse e sinais de choque

• Obstrução intestinal ou íleo paralítico

• Líquido de drenagem descolorido ou fecal

• Deterioração clínica geral

Nota:

Um PCR baixo entre os dias 3 e 5 pós-operatórios tem alto valor preditivo negativo. PCR > 170 mg/L (normal < 5 mg/L) é suspeito no contexto clínico apropriado.

Diagnóstico:

• Laboratorial: PCR, leucocitose, ± IL-6, PCT, análise de fluido de drenagem

• Ultrassonografia, ± aspiração de fluido guiada por ultrassom

• TC com contraste: contraste extraluminal ou ar livre/localizado

• Endoscopia

• Laparoscopia diagnóstica

Cuidado:

Qualquer desvio de um curso pós-operatório esperado deve levantar suspeita de vazamento anastomótico. Se suspeitado, endoscopia (flexível) imediata e/ou TC com contraste retal é indicada.

Terapia:

• Manejo conservador:

Em casos selecionados de microvazamento sem extravasamento de contraste e em pacientes clinicamente estáveis sob monitoramento próximo.

• Antibióticos de amplo espectro (ex.: piperacilina/tazobactam, meropenem)

• Ingestão oral restrita ou dieta elementar (se não houver estoma de desvio)

• Fluidos IV

• Nutrição parenteral se necessário

• Reavaliação clínica seriada

• Intervencionista:

• Clipping endoscópico, se apropriado

• Cirúrgico:

Indicado em casos de deterioração clínica, apresentação séptica ou vazamento não drenado.

• Sobressutura de defeitos menores + drenagem

• Reanastomose em defeitos > 25% da circunferência + drenagem

• Considerar estoma de desvio

• Em casos extensos: desmontagem da anastomose e criação de procedimento de Hartmann + drenagem

• Cuidados em UTI incluindo manejo de sepse, antibióticos de amplo espectro para peritonite secundária, ressuscitação com fluidos e eletrólitos e suporte orgânico se necessário

Lesão Intestinal Perdida Intraoperatória

Sinais clínicos:

Pode se assemelhar ao vazamento anastomótico, muitas vezes com início insidioso.

• Líquido de drenagem anormal

• Marcadores inflamatórios altos

• Dor abdominal

• Sepse

Prevenção:

• Colocação de trocater visualizada

• Uso de instrumentos atraumáticos

• Dissecação precisa sob visão direta

• Inserção e retirada cuidadosa de instrumentos

• Evitar agarrar o intestino a menos que nas tênias ou apêndices epiploicos

• Evitar manipulações bruscas

• Inspeção completa do intestino após adesiólise extensa

Diagnóstico:

• TC com contraste: contraste extraluminal e/ou ar livre

Terapia:

• Revisão cirúrgica com sobressutura ou ressecção segmentar e reanastomose

Abscesso Intra-abdominal

Incidência: 1–12%

Diagnóstico: Ultrassonografia ou TC

Terapia:

• Abscessos pequenos e assintomáticos podem ser observados

• Cuidado: Abscessos podem ser sinais indiretos de vazamento anastomótico—devem ser descartados

• Abscessos com sinais de infecção devem ser drenados (guiados por ultrassom ou TC dependendo da localização e expertise)

• Em casos de sepse progressiva, controle cirúrgico da fonte é obrigatório junto com cuidados de suporte em UTI

Íleo Pós-Operatório

Incidência: até 25%

Prevenção: Protocolo ERAS com mobilização precoce e ingestão oral precoce

Terapia (passo a passo):

• Goma de mascar

• Laxantes

• Metoclopramida / eritromicina

• Neostigmina

• Metilnaltrexona (se induzido por opioides)

• Meio de contraste diluído

Sangramento Pós-Operatório

Incidência: 0,5–3%

Manejo:

• Sangramento retal menor é comum no pós-operatório

• Sangramento retal significativo ou fresco justifica avaliação endoscópica

• Sangramento no local da anastomose deve ser tratado endoscopicamente (clipes); cirurgia é raramente necessária

• Monitorar hemoglobina e status de coagulação

• Sangramento no local de drenagem também requer avaliação; manejo depende da condição clínica e volume de sangramento — transfusão de sangue ou revisão cirúrgica pode ser indicada

Estenose Anastomótica

Sinais clínicos:

• Hábitos intestinais irregulares

• Diarreia paradoxal

• Sintomas de subíleo

• Dor abdominal

Terapia:

• Inicial: Dilatação endoscópica

• Se malsucedida: Revisão cirúrgica

Hérnia Incisional ou de Trocar

Incidência: 5–16%, tipicamente em locais de extração ou portas de trocar

Terapia:

• Reparo cirúrgico não antes de 6 meses pós-operatório, abordagem baseada em malha recomendada

Lesão Ureteral Perdida Intraoperatória

Sintomas:

• Inespecíficos

• Dor no flanco

• ± Febre, sepse

• Débito urinário diminuído em vazamentos grandes

• Hidronefrose em caso de ligadura

• Hematúria (nota: hematúria leve pode ocorrer com stents internos)

Cuidado:

Fluido claro via drenos combinado com débito urinário reduzido é um sinal de alerta.

Diagnóstico:

• Creatinina no fluido de drenagem

• Função renal sérica

• Ultrassonografia

• Urografia por TC, UIV

Terapia:

• Lesões superficiais menores: sutura minimamente invasiva

• Lesões maiores: laparotomia limitada para reparo aberto

• Colocação de stent ureteral é obrigatória

• Danos extensos podem requerer reconstrução urológica complexa (ex.: reimplante ureteral, psoas hitch)

Deiscência de Ferida / Insuficiência Fascial no Local de Extração

Incidência: Após cirurgia minimamente invasiva

Tipos:

• Incompleta: pele intacta

• Completa: intestino ou omento exposto

Tempo: Tipicamente dias 3–9 pós-operatório

Diagnóstico:

• Secreção persistente da ferida

• Alças intestinais visíveis (exame clínico)

• Ultrassonografia

Terapia:

• Revisão cirúrgica para descartar patologia intra-abdominal

• Fechamento fascial com sutura contínua de absorção lenta (razão SL:WL >4:1), ± malha onlay

Cuidado:

A deiscência fascial pode indicar complicações intra-abdominais subjacentes, como vazamento anastomótico.

Infecção de Ferida

Incidência: 4–30%, dependendo da definição e tempo de seguimento

Classificação CDC:

• A1: Superficial (pele/subcutâneo)

• A2: Profunda (fáscia/músculo)

• A3: Infecção de órgão/espaço

Prevenção:

• Antibióticos profiláticos ≤30 min antes da incisão

• Repetir após 4 h para cirurgias mais longas

• Continuar em feridas contaminadas

• Primeira troca de curativo após 48 h

• Evitar hipotermia intraoperatória

Terapia:

• Abrir a ferida amplamente

• Irrigar com solução salina estéril

• Cultura por swab e antibióticos empíricos direcionados a E. coli e S. aureus

• Desbridamento se necessário

• Terapia a vácuo (NPWT) para feridas grandes/profundas

Complicações Médicas Gerais:

• Trombose / embolia

• Pneumonia

• Eventos cardíacos

• Infecções do trato urinário

• Acidente vascular cerebral