Gestão perioperatória - Hemicolectomia Direita, Assistida por Robô, com Excisão Mesocólica Completa (CME) e UFA (Abordagem Uncinatus Primeiro) (Conceito de Visão Crítica (CV))

Neoplasia Maligna Confirmada

• Tumor maligno histologicamente confirmado do hemicólon direito, até a flexura cólica direita

Adenoma Não Removível

• Adenoma endoscopicamente irressecável ou incompletamente ressecado no hemicólon direito, até a flexura direita, com neoplasia intraepitelial de alto grau

Suspeita de Malignidade

• Qualquer lesão tumoral no hemicólon direito, até a flexura direita, com alta suspeita de malignidade, mesmo se a confirmação histológica definitiva não for possível

Tumores Apendiculares e Neuroendócrinos

• A hemicolectomia direita também é indicada para carcinoma apendicular e tumores neuroendócrinos do íleo terminal, cólon e apêndice

Recomendações Terapêuticas (Alemanha)

A orientação terapêutica para câncer de cólon na Alemanha é baseada na diretriz S3 para tratamento de câncer colorretal.

Estadiamento UICC, Classificação TNM e Tratamento

Referência

Diretriz S3 para Câncer Colorretal:

• (Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda Alemã ao Câncer, AWMF): Diretriz S3 para Carcinoma Colorretal
• Última atualização: 30 de novembro de 2017 (válida até 29 de novembro de 2022)
• Acessado em 22 de maio de 2022

Nota sobre Ressecção Endoscópica e Indicações Cirúrgicas

Adequação da Ressecção Endoscópica:

A ressecção endoscópica é suficiente se a histologia confirmar uma situação R0 em um tumor pT1 de baixo risco. Os seguintes critérios devem ser atendidos:

• Infiltração submucosa < 1000 μm (sm1 ou sm2)
• Baixo grau (G1 ou G2)
• Ausência de invasão linfovascular (L0)

Situações de Alto Risco:

Para tumores pT1 de alto risco, uma ressecção cirúrgica oncológica é obrigatória. Isso inclui a remoção das regiões de drenagem linfática anatômica.

• Infiltração Submucosa e Risco de Metástase Linfonodal:
  • Tumores com profundidade de penetração submucosa até 1000 μm (sm1 e sm2) estão associados a metástases linfonodais em 0 – 6 % dos casos.
  • Tumores com penetração submucosa > 1000 μm (sm3) têm um risco significativamente maior, com metástases linfonodais ocorrendo em aproximadamente 20 % dos casos.

As contraindicações gerais para cirurgia robótica estão alinhadas com as para procedimentos minimamente invasivos e incluem:

Contraindicações Absolutas:

• Incapacidade de estabelecer pneumoperitônio devido a:
  • Doença sistêmica grave
  • Íleo manifesto com distensão intestinal extrema
  • Cenários clínicos envolvendo síndrome do compartimento abdominal
  • Abdômen hostil com adesões intra-abdominais maciças

Contraindicações Relativas:

Condições onde a otimização pré-operatória pode ser possível:

• Distúrbios graves de coagulação (ex.: Quick < 50 %, PTT > 60 seg., plaquetas < 50/nl)
• Hipertensão portal pronunciada com caput medusae

Estadiamento:

• Colonoscopia Completa:
  • Padrão ouro para diagnosticar carcinoma colorretal
  • Usada para localização, confirmação histológica e exclusão de carcinoma secundário (presente em ~5 % dos casos)
  • Se a visualização completa do cólon não for possível, colonografia por TC ou RM complementar pode ser realizada
  • Após cirurgia de emergência (por exemplo, para íleo, perfuração tumoral ou sangramento descontrolado), colonoscopia pós-operatória deve seguir a cicatrização anastomótica e recuperação do paciente para excluir carcinoma duplo síncrono
  • Confirmação Histopatológica de Malignidade
• CEA (Antígeno Carcinoembrionário):
  • Marcadores tumorais adicionais como CA 19-9 e CA 125 são discutidos, mas não recomendados nas diretrizes.

Exames de Imagem:

• Radiografia de Tórax em Duas Incidências.
• Ultrassonografia Abdominal:
  • Considere ultrassonografia com contraste (CEUS) se metástase hepática for suspeita.
  • Considere RM do fígado em casos de metástase hepática suspeita.
• Tomografias Computadorizadas (Abdome e Tórax):
  • Embora não exigida pelas diretrizes S3, a imagem por TC é comumente realizada na prática clínica.
  • Benefícios incluem avaliação de metástases hepáticas, avaliação do tumor primário, detecção de linfonodos aumentados e relações anatômicas do cólon portador de tumor com estruturas adjacentes.

Avaliações Pré-Operatórias Adicionais:

• Exame Clínico
• Testes Laboratoriais (Painel Pré-Cirúrgico de Rotina):
  • Hemograma completo, PCR, eletrólitos, glicose sanguínea, parâmetros de coagulação, testes de função renal e hepática, bilirrubina, tipagem sanguínea
  • Concentrados de eritrócitos adicionais (por exemplo, 2 unidades) conforme padrões institucionais
  • ECG
• Teste de Função Pulmonar:
  • Para pacientes com histórico relevante
• Análise de Gases Sanguíneos Arteriais (BGA):
  • Para pacientes com DPOC/DPOC
• Ecocardiograma com Avaliação de FE:
  • Se insuficiência cardíaca for suspeita

Abordagem Multidisciplinar

Após a conclusão dos diagnósticos, o tratamento começa com a apresentação do caso em um comitê interdisciplinar de tumores para determinar o plano terapêutico ideal.

Na Enfermaria:

Treinamento Respiratório:

• Inicie no dia da admissão para prevenir pneumonia

Higiene Pessoal:

• Tome banho com sabão antisséptico na noite anterior à cirurgia

Depilação:

• Dos mamilos à área genital

Pré-medicação pela Equipe de Anestesia:

• Coloque um cateter epidural (se não houver contraindicações)

Suporte Nutricional:

• Para pacientes com condição geral reduzida (AZ) ou estado nutricional (EZ), administre solução de nutrição enteral de alto teor calórico por 3 dias pré-operatórios

Preparação Intestinal:

• Evidências atuais suportam irrigação intestinal anterógrada com administração simultânea de antibióticos tópicos (ex., Paromomycin 8g)
• Na manhã da cirurgia: administre um enema duplo

Profilaxia de Trombose:

• Administre anticoagulação, tipicamente Clexane 40 mg (heparina de baixo peso molecular)
• Aplique meias anti-trombose (AT-Strümpfe)

Ajuste da Terapia Anticoagulante:

• Aspirina:
  • Pode geralmente ser continuada perioperatoriamente
• Clopidogrel (Inibidor de ADP):
  • Deve ser pausado pelo menos 5 dias antes da cirurgia
• Antagonistas da Vitamina K (ex., Warfarina):
  • Pausar por 7–10 dias, monitorar níveis de INR e fazer ponte com heparina de baixo peso molecular (s.c.)
• NOACs (Novos Anticoagulantes Orais):
  • Pausar 2–3 dias antes da cirurgia
• Consulta com Cardiologista:
  • Sempre confirme ajustes de anticoagulação perioperatória com o cardiologista tratante, se necessário

Considerações de Ponte:

• Para Antagonistas da Vitamina K:
  • Use heparinas de ação curta para ponte se o INR estiver fora da faixa terapêutica
• Para NOACs:
  • A ponte geralmente é desnecessária devido à sua meia-vida curta
  • Para pacientes com risco tromboembólico muito alto, considere ponte hospitalar com heparina não fracionada (UFH)

Na Sala de Operação:

• Inserção de Cateteres:
  • Insira um cateter urinário permanente
  • Coloque um cateter epidural
• Acesso Venoso:
  • Insira uma linha IV periférica ou, se necessário, um cateter venoso central (ZVK) durante a indução da anestesia
• Linha Arterial:
  • Coloque durante a indução se necessário
• Profilaxia Antibiótica Perioperatória:
  • Administre cefuroxime e metronidazole (Clont)
  • Repita intraoperatoriamente se a cirurgia exceder 3 horas

Principais Pontos para Orientação ao Paciente

Indicação e Detalhes do Procedimento:

• Explique a indicação para a cirurgia, o procedimento planejado, os cuidados pós-operatórios e as opções de tratamento alternativas

Riscos e Complicações:

• Sangramento/Hemorragia Secundária: Possível necessidade de transfusão de sangue
• Colocação de Drenos e Cateteres: Mencione o uso de drenos e cateteres urinários.
• Possível Reoperação: Destaque a possibilidade de revisão cirúrgica devido a complicações.
• Vazamento Anastomótico:
  • Risco de peritonite localizada ou generalizada, sepse e possível necessidade de:
  • Reoperação
  • Gerenciamento de abdome aberto
  • Ressecção de descontinuidade
  • Formação de estoma
• Abscesso Intra-Abdominal: Pode requerer manejo intervencionista ou cirúrgico
• Infecção de Ferida
• Deiscência (Platzbauch)
• Hérnia Incisional ou de Trocar
• Recorrência de Tumor
• Lesão em Estruturas Adjacentes:
  • Riscos ao ureter direito, vasos ilíacos, rim, pâncreas, intestino delgado, outros segmentos cólicos, fígado, vesícula biliar e estômago
• Cirurgia Estendida: Possibilidade de precisar expandir a operação planejada
• Criação de Estoma: Estoma temporário ou permanente (em alça ou de Hartmann)
• Conversão para Laparotomia
• Alterações Pós-Operatórias nas Fezes: Alterações nos hábitos intestinais pós-cirurgia

• Anestesia Geral com Intubação (Anestesia com Intubação)
• Cateter Epidural (PDK): (PDK)
  • Para manejo da dor pós-operatória e efeitos procinéticos
• Bloqueio TAP (Opcional):
  • Bloqueio do Plano do Músculo Transverso do Abdome para anestesia regional da parede abdominal anterolateral
  • O anestésico local é injetado entre o Musculus obliquus internus e o Musculus transversus abdominis
• Acesso Intravenoso:
  • Duas linhas IV periféricas preferidas em vez de um cateter venoso central (ZVK)
  • Linha arterial para pacientes com fatores de risco cardíaco

Posição Supina:

• Uso de colchão a vácuo é recomendado
• Braços posicionados de forma segura
• Preenchimento para extremidades e áreas sensíveis à pressão
• Suportes para ombros e laterais para prevenir deslizamento

Antes de Acoplar o Robô:

• Posicione o paciente em Trendelenburg leve (10°) e inclinação lateral esquerda leve (10°).
• Use barras protetoras para proteger o rosto do paciente dos braços robóticos.

Considerações Especiais para Posicionamento em Cirurgia Robótica

• Importância do Posicionamento Seguro:
  • O posicionamento adequado é crucial para prevenir lesões na parede abdominal devido ao deslizamento do paciente durante o acoplamento do manipulador robótico.
• Mesas Operatórias Acopladas:
  • Com sistemas Xi, mudanças de posição intraoperatórias são possíveis sem desacoplar o robô.
  • Para sistemas sem essa capacidade, sempre desacople o robô antes de alterar a posição do paciente.
• Cuidado:
  • Colchões a vácuo podem ter vazamentos. Verifique a integridade antes da cobertura estéril

Posicionamento da Equipe:

• Cirurgião no Console: Idealmente posicionado com vista para o paciente e o assistente de mesa.
• Assistente de Mesa: Posicionado à esquerda do paciente.
• Equipe de Anestesia: Posicionada na cabeça do paciente.
• Carrinho do Paciente: Aproximado pela direita do paciente.
• Enfermeiro Cirúrgico: Posicionado à direita do assistente de mesa.

Instrumentos Robóticos:

• Pinças Cardiere ou Tip-Up de Preensão
• Pinças Bipolares
• Câmera de 30°
• Tesoura Monopolar
• Selador de Vasos
• Opcional: Aplicador de Clipes, Grampeador Linear

Trocares:

• Três trocares robóticos de 8 mm
• Um trocater robótico de 12 mm
• Um trocater assistente laparoscópico de 11 mm

Instrumentos Básicos:

• Bisturi de lâmina 11
• Tesouras de dissecação
• Retratores de Langenbeck
• Sistema de sucção
• Porta-agulhas
• Tesouras de sutura
• Pinças
• Gases, toalhas abdominais e swabs
• Suturas:
  • Locais de trocater ≥10 mm: Vicryl 0 com agulha UCLX
  • Incisão de extração: PDS 0 ou PDS 2/0
  • Tecido subcutâneo: 3-0 trançado absorvível
  • Pele: 3-0 monofilamento absorvível
  • Agulha de Veress
• Opcional: Grampos de Backhaus, curativos

Instrumentos Adicionais:

• Sistema de gás para pneumoperitônio
• Aplicador de clipes laparoscópico (se não usar aplicador de clipes robótico)
• Pinças atraumáticas laparoscópicas para intestino
• Bastão de swab laparoscópico
• Sistema de sucção-irrigação laparoscópico
• Retrator de ferida Alexis, tamanho S, com capa

Configurações de Instrumentos

Configuração “Duas Mãos Esquerdas” (Do Início até a Transecção do Cólon Transverso):

• Porta 1 (8 mm): Pinças Cardiere ou Tip-Up
• Porta 2 (8 mm): Pinças Bipolares
• Porta 3 (12 mm): Câmera ou Grampeador Linear
• Porta 4 (8 mm): Tesoura/Selador de Vasos/Porta-agulhas

Configuração “Duas Mãos Direitas” (Da Transecção do Cólon Transverso em Diante):

• Porta 1 (8 mm): Pinças Cardiere ou Tip-Up
• Porta 2 (8 mm): Câmera
• Porta 3 (12 mm): Tesoura Monopolar, Grampeador Linear
• Porta 4 (8 mm): Pinças Bipolares

Instrumentos do Trocater Assistente:

• Pinças atraumáticas para intestino
• Dispositivo de sucção-irrigação
• Bastões de swab
• Opcional: Aplicador de clipes (se não robótico)

O cuidado pós-operatório para procedimentos colorretais deve seguir um protocolo de Recuperação Acelerada Após Cirurgia (ERAS) para promover uma recuperação rápida, reduzir complicações e encurtar as estadias hospitalares.

Elementos Principais do Protocolo ERAS

• Preparação Pré-Operatória:
  • Garantir normovolemia e status eutricional, com ingestão de fluidos permitida até 2 horas antes da cirurgia
• Anestesia:
  • Usar técnicas modernas, incluindo anestesia regional quando apropriado
• Técnicas Minimamente Invasivas:
  • Priorizar métodos cirúrgicos minimamente invasivos e que conservem sangue
• Gerenciamento da Dor:
  • Minimizar o uso de opioides para controle da dor
• Mobilização Precoce:
  • Incentivar o movimento a partir do dia da cirurgia
• Ingestão Oral Precoce:
  • Iniciar a ingestão dietética o mais cedo possível
• Alta Otimizada:
  • Usar ferramentas de planejamento e gerenciamento de alta

Medidas Pós-Operatórias

Monitoramento e Linhas:

• Monitoramento:
  • Primeira noite em uma unidade de cuidados intermediários, depois transferência para uma ala padrão se estável
• Cateter Venoso Central (ZVK):
  • Remover até o Dia Pós-Operatório (DPO) 1, deixando uma linha IV periférica
• Sonda Nasogástrica:
  • Remover no final do procedimento
• Cateter Urinário:
  • Remover até o DPO 1
• Drenos:
  • Drenos anastomóticos removidos até o DPO 5
  • Drenos de quadrante (em cirurgia de emergência): Remover até o DPO 3 se <100 ml/24 h com fluido claro

Mobilização:

• Mobilizar na noite da cirurgia (ex.: sentar em uma cadeira)
• Progredir para ficar de pé e caminhar dentro do quarto no DPO 1
• Até o DPO 2, começar a caminhar no corredor

Fisioterapia e Exercícios Respiratórios

Dieta:

• Dia da Cirurgia: Pequenos goles de fluidos e iogurte ou bebidas de alto teor calórico
• DPO 1: Chá, sopa, iogurte e bebidas de alto teor calórico
• DPO 2: Introduzir alimentos sólidos leves

Infusões e Antibióticos:

• Fluidos:
  • 500 – 1000 ml no DPO 1; mudar para hidratação oral quando a ingestão adequada for alcançada
• Antibióticos:
• Profilaxia intraoperatória de dose única (ex.: cefuroxima e metronidazol).
• Terapia estendida para casos de perfuração, contaminação por fezes ou outros fatores de risco.

Regulação Intestinal:

• Magnésio:
  • 300 mg três vezes ao dia até o primeiro movimento intestinal
• Laxantes:
  • Macrogol (1–3 sachês/dia)
  • Até o DPO 3, garantir movimento intestinal
  • Usar laxantes estimulantes (Laxoberal/Dulcolax) conforme necessário
• Procinéticos:
  • MCP ou eritromicina (IV), ou neostigmina (SC ou IV) como último recurso

Profilaxia de Trombose:

• Anticoagulação:
  • Heparina de baixo peso molecular (ex.: Clexane 40 mg) ajustada para peso e risco
  • Continuar a profilaxia até a mobilização completa; para malignidade, estender até 4 semanas após a alta
• Medidas Mecânicas:
  • Meias antitrombose (ATS)
• Cuidado:
  • Monitorar a função renal e para HIT II durante o uso de heparina

Exames Laboratoriais:

• Verificar exames no DPO 1, depois a cada 2 – 3 dias durante a recuperação normal
• PCR é um marcador crítico para insuficiência anastomótica

Cuidados com a Ferida:

• Trocar curativos a cada 2 dias; curativos de sucção a cada 5 dias
• Remover grampos/suturas no DPO 10 se não absorvíveis

Gerenciamento da Dor:

• Medicação de Base:
  • 4x 1 g Novalgin ou 3x 1 g Paracetamol (ou combinação)
  • Administrar com base em fatores do paciente (ex.: idade, alergias, função renal)
• Medicação de Resgate:
  • Se dor ≥4 (EVA):
  • Piritramida 7,5 mg IV/SC ou Oxigesic 5 mg oral.
  • Para dor severa sustentada: Usar opioides de ação prolongada (ex.: Targin 10/5 mg duas vezes ao dia).
  • Antes da mobilização, administrar analgésicos 20 minutos antes, se necessário.
  • Evitar opioides e AINEs o máximo possível devido a efeitos adversos na motilidade intestinal e cicatrização anastomótica.

Nota: Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e a diretriz atual (diretriz atual) para o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática, e consulte a escada de gerenciamento de dor da OMS.

Alta e Acompanhamento:

• A alta é tipicamente possível até o DPO 5 se a recuperação for sem intercorrências.
• Ajustar a licença médica com base na recuperação e nível de atividade (ex.: trabalho de escritório após 3 semanas, trabalho físico após 4 semanas).
• O caso deve ser revisado por um comitê interdisciplinar de tumores para planejamento de tratamento adicional.

Terapia Adjuvante para Câncer Colorretal      

• Timing:
  • A quimioterapia adjuvante para câncer de cólon deve ser iniciada o mais cedo possível após a cirurgia, se indicada
• Indicações:
  • De acordo com as diretrizes da AWMF, a terapia adjuvante é recomendada a partir do Estágio UICC III e pode ser considerada para o Estágio UICC II
• Fatores de Risco para Estágio II:
• A terapia adjuvante é aconselhada no Estágio II para pacientes com os seguintes fatores de risco:
  • Tumores T4
  • Perfuração tumoral ou ruptura intraoperatória
  • Cirurgia de emergência
  • Recuperação insuficiente de linfonodos durante a cirurgia
• Instabilidade de Microssatélites (MSI):
  • Em tumores MSI-alto no Estágio II, a terapia adjuvante não deve ser realizada.
• Protocolos para Estágio III:
• Um regime contendo Oxaliplatina é recomendado, como:
  • FOLFOX4, FOLFOX6 modificado ou CAPOX/XELOX
• Estágio II ou Contraindicações para Oxaliplatina:
  • Uma monoterapia com fluoropirimidinas é recomendada
• Duração:
  • Pacientes de baixo risco (T1-T3, N1): Um curso de 3 meses de quimioterapia é recomendado
  • Pacientes de alto risco (T4 ou N2): Um curso de 6 meses de quimioterapia deve ser administrado 

Documentação e Reabilitação

• Carta de Alta: Incluir diagnóstico, tratamento, histologia, complicações, medicamentos, recomendações do comitê de tumores e orientação dietética (ex.: evitar alimentos pesados por 4–6 semanas).
• Reabilitação: Organizar via serviço social para cuidados de acompanhamento (AHB).
• Relato ao Registro de Câncer: Garantir o relato ao registro de câncer.