Anatomia - Ressecção retal, assistida por robô com excisão total do mesorreto (TME)

As seguintes partes do intestino são relevantes durante a operação:

• Cólon descendente:
  • Localização: retroperitoneal secundário
  • Suspensão peritoneal: fundido com a parede posterior da cavidade abdominal
  • Trajeto: da flexura esquerda (aqui: ligamento frenocólico com fixação ao baço) até a fossa ilíaca, conecta-se ao cólon transverso e transita para o cólon sigmoide
  • Comprimento: 20-30 cm
• Sigmoide:
  • Localização: intraperitoneal
  • Suspensão peritoneal: mesocólon sigmoide
  • Trajeto: da fossa ilíaca como uma alça (em forma de S) até o nível da 2ª-3ª vértebra sacral, conecta-se ao cólon descendente e transita para o reto
  • Comprimento: variável (sigmoide alongado), geralmente cerca de 35 cm
• Reto:
  • Transição do cólon sigmoide para o reto antes da 2ª-3ª vértebra sacral.
  • Comprimento 16 cm
  • Divisão em terços: A altura das margens é medida com um endoscópio rígido, usando a linha anal-cutânea como referência.
    • Terço inferior 0-6cm
    • Terço médio 6-12cm
    • Terço superior 12-16cm
    • cada um medido a partir da linha anal-cutânea

• A fáscia parietal da pelve cobre a parede pélvica com vasos, nervos vegetativos e plexo venoso/nervoso pré-sacral.
• Acima da junção anorretal, a fáscia rectossacral encontra a fáscia visceral da pelve.
• A fáscia visceral inclui a fáscia própria dos órgãos pélvicos (circundando o mesorreto dorsal e lateralmente) e a fáscia de Denonvilliers localizada ventralmente.
• A fáscia de Denonvilliers reveste a parede posterior da bexiga, as vesículas seminais e a parede posterior da próstata nos homens.

• Suprimento arterialdo cólon esquerdo, cólon sigmoide até o reto superior pela artéria mesentérica inferior (A. mes. inf./AMI)
  • Origem da A. mes. inf. da aorta abdominal no nível de LWK 3
  • Artéria cólica esquerda: supre o cólon descendente, um ramo ascendente anastomosa com a artéria cólica média, um ramo descendente anastomosa com uma artéria sigmoide
  • Artérias sigmoides: 2-4 artérias, vários pequenos ramos para o cólon sigmoide, anastomoses com a artéria cólica esquerda e artéria retal superior
  • Artéria retal superior: corre de dorsal para o reto superior, anastomosa com artéria sigmoide e artéria retal média da artéria ilíaca interna
  • Artérias retais médias: da artéria ilíaca interna
  • Artéria retal inferior da artéria pudenda interna

Cuidado: O plexo mesentérico inferior (gânglio mesentérico inferior) circunda a origem da A. mes. inf.

• Características especiais:
  • Flexura cólica esquerda: divisor de águas entre a área de suprimento da artéria mesentérica superior e da artéria mesentérica inferior
  • Anastomose entre a artéria mesentérica superior (artéria cólica média) e a artéria mesentérica inferior (artéria cólica esquerda) perto da flexura cólica esquerda distalmente (anastomose de Riolan)
  • Arcada de Drummond: arcada vascular que conecta os ramos dos ramos cólicos da artéria mesentérica superior e da artéria mesentérica inferior perto do cólon e corre caudalmente.

Cuidado: Inconstante: em 20% dos casos, a anastomose de Riolan não está ou não está suficientemente desenvolvida.

• Suprimento arterial do reto:
  • Tercio superior do reto via artéria retal superior da A. mes. inf., que se divide em dois ramos terminais dorsalmente,
  • Tercio médio da artéria retal média (pareada, cada uma como um ramo da artéria ilíaca interna) As artérias retais médias correm nos chamados ligamentos laterais do reto e são seccionadas durante a excisão mesorretal total.
  • Tercio inferior via artéria retal inferior (pareada, cada uma como um ramo da artéria pudenda interna da artéria ilíaca interna.

• Drenagem venosa
  • Hemicólon esquerdo até o reto superior via veia cólica esquerda, veias sigmoides, veias retais superiores para a veia mesentérica inferior, que drena para a veia esplênica atrás da cauda do pâncreas. Esta forma a veia porta na confluência das veias porta com a veia mesentérica superior e outras veias viscerais atrás da cabeça do pâncreas
  • Reto inferior via área de drenagem da veia cava inferior.

• Drenagem linfática
  • Para todas as seções do reto ao longo do curso da artéria retal superior e da artéria mesentérica inferior.
  • No terço inferior adicionalmente via vasos linfáticos ao longo das artérias retais médias e artérias ilíacas internas para linfonodos na área do músculo elevador do ânus e da fossa isquiorretal.
• Linfonodos individualmente:
  • O grande grupo de linfonodos mesentéricos inferiores forma seu próprio grupo no reto superior (linfonodos retais superiores),
  • Os linfonodos ilíacos internos captam linfa do reto médio (dos linfonodos pararretais),
  • Os linfonodos inguinais superficiais drenam linfa da região anal inferior, do ânus e da pele da região perineal.

• Estruturas neurais importantes:
  • Plexo mesentérico inferior (gânglio mesentérico inferior) (sistema nervoso autônomo)
    • na origem da A. mes. inf.
    • Nervos simpáticos envolvidos: nervos esplâncnicos lombares, nervos parassimpáticos envolvidos: nervos esplâncnicos pélvicos via plexo hipogástrico inferior, nervos hipogástricos superiores.
  • Plexo hipogástrico superior
    • está localizado na bifurcação da aorta
    • Nervos simpáticos envolvidos: fibras do plexo aórtico abdominal, nervos esplâncnicos lombares
    • Fibras parassimpáticas envolvidas: nervos esplâncnicos pélvicos (S2-S4)
    • Órgãos-alvo: hemicólon esquerdo ao reto, bexiga, ureter, próstata, útero, vagina
  • Plexo hipogástrico inferior
    • Em ambos os lados do reto para a bexiga
    • Fibras simpáticas envolvidas: nervos esplâncnicos sacrais
    • Via nervos hipogástricos conexão com o plexo hipogástrico superior
    • Fibras parassimpáticas envolvidas: nervos esplâncnicos pélvicos (de S2–S4)
    • Órgãos-alvo: cólon descendente, sigmoide, reto, bexiga, ureter, útero, vagina, próstata

• O cólon descendente corre de cranial para caudal adjacente à parede abdominal lateral esquerda. Ele tem uma relação anatômica próxima com o:
  • baço (flexura do cólon esquerdo),
  • bolsa omental (dorsomedial da flexura do cólon esquerdo),
  • rim esquerdo
  • cauda do pâncreas (seção cranial do cólon descendente).

Cuidado: A flexura do cólon esquerdo está fixada ao diafragma pelo lig. phrenicocolicum e ao baço pelo lig. splenocolicum.

• O cólon sigmoide corre em forma de S da fossa ilíaca esquerda para a pequena pelve. A raiz do mesocólon sigmoide cruza da fossa ilíaca lateral medialmente:
  • os vasos ilíacos comuns,
  • o ureter
  • os vasos ovarianos ou testiculares.
• Reto: Estruturas adjacentes do reto são posteriormente o sacro e o cóccix, lateralmente ao lado da artéria e veia ilíaca interna os linfonodos regionais, o plexo sacral, e partes do sistema nervoso autônomo, bem como o ureter e anexos. Ventralmente, no organismo feminino, estão o útero e a vagina, no masculino a bexiga e próstata/vesícula seminal. Caudalmente está o assoalho pélvico.

Cuidado: Trajeto do ureter:

• Dorsal do cólon descendente e cólon sigmoide sob a fáscia de Gerota a partir do rim direcionando-se caudalmente
• sobre o músculo psoas, o qual ele cruza de laterocranial para caudomedial.
• Ele drena de laterocranial lateral do reto superior para a bexiga