Diagnóstico de estadiamento:
- Colonoscopia completa
- Padrão ouro no diagnóstico de câncer colorretal
- para diagnóstico de localização e confirmação histológica e para excluir um segundo câncer (cerca de 5% dos casos)
- Se o cólon inteiro for visível endoscopicamente, pode-se usar colonografia por TC ou RM.
- Após cirurgia de emergência (íleo, perfuração tumoral, sangramento incontrolável endoscopicamente): colonoscopia pós-operatória após cicatrização da anastomose e recuperação do paciente para excluir câncer duplo síncrono
- Confirmação histológica
- Análise laboratorial com determinação do valor de CEA
Nota: No momento do diagnóstico inicial, cerca de 30% de todos os cânceres colorretais apresentam um marcador tumoral CEA elevado e, portanto, deve ser determinado pré-operatoriamente. No acompanhamento tumoral, o CEA é um indicador confiável de recorrência em tumores que expressam marcadores e também é um fator prognóstico independente no caso de metástases hepáticas. O significado do CA 125 como parâmetro de progressão para tratamento adicional de carcinomatose peritoneal comprovada é atualmente incerto (1, 2). O CA 19-9 é discutido como outro marcador tumoral para recorrência, mas não aumenta o valor diagnóstico em relação à presença de uma recorrência em comparação com a determinação isolada do valor de CEA.
- Raio-X de tórax em 2 planos
- Ultrassonografia do abdome
- RM da pelve pequena
- Endossonografia retal
- Se necessário, CEUS (ultrassonografia com contraste) em caso de suspeita de filiação hepática
- Se necessário, RM do fígado em caso de suspeita de filiação hepática
Nota: Embora a diretriz S3 considere desnecessária uma TC de abdome ou TC de tórax-abdome, ela ainda é realizada na maioria das clínicas. Ela serve não apenas para detectar filias hepáticas, mas também para avaliar o tumor primário, possivelmente linfonodos aumentados e para avaliar a relação espacial do cólon portador de tumor com outras estruturas, como os ureteres e seu trajeto.
De (3): Körber et al.: Diretriz S3 câncer colorretal, programa de diretrizes oncológicas da AWMF, Sociedade Alemã de Câncer e.V. e Ajuda Alemã ao Câncer. Status: 2019. Recuperado em: 03.07.2019.
Conferência interdisciplinar de tumores:
Todos os pacientes com cânceres colorretais devem ser apresentados em uma conferência interdisciplinar de tumores após a conclusão da terapia primária (por exemplo, cirurgia, quimioterapia). Um estudo do Reino Unido mostrou que essa abordagem aumentou significativamente a sobrevivência do paciente (4).
Pacientes nas seguintes constelações devem ser apresentados pré-terapeuticamente (3):
- qualquer câncer retal
- qualquer câncer de cólon em estágio IV
- metástases distantes
- recorrências locais
- antes de qualquer procedimento ablativo local
Classificação TNM:
O sistema TNM para câncer retal é definido da seguinte forma (5):
| T1 | Submucosa
|
| T2 | Muscularis própria |
| T3 | Tecido perirretal: mesorreto |
| T4 | T4a Peritônio visceral T4b Outros órgãos/estruturas
|
| N1/2 | N1a 1 metástase em linfonodo regional N1b 2–3 metástases em linfonodos regionais N1c Satélites/nódulos tumorais no mesorreto N2a 4–6 linfonodos regionais N2b >6 linfonodos regionais
|
| M1 | M1a Metástases confinadas a um órgão (fígado, pulmão, ovário, linfonodos não regionais, sem metástases peritoneais) M1b Metástases em mais de um órgão M1c Metástases no peritônio com/sem metástases em outros órgãos |
Na Alemanha, as recomendações para o tratamento do câncer de cólon e retal estão ancoradas na diretriz S3 (Diretriz S3 câncer colorretal (Programa de diretrizes oncológicas (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda Alemã ao Câncer, AWMF): Diretriz S3 câncer colorretal. Status: 30.11.2017. válida até 29.11.2022, Recuperado em: 14.04.2023)
Os estágios UICC são os seguintes:
| Estágio UICC | TNM |
| 0 | Tis (Carcinoma in situ) |
| I | Até T2, N0, M0 |
| II | |
| IIA | T3, N0, M0 |
| IIB | T4a, N0, M0 |
| IIC | T4b, N0, M0 |
| III | |
| IIIA | Até T2, N1, M0 ou T1, N2a, M0 |
| IIIB | T3/T4, N1, M0 ou T2/T3, N2a, M0 ou T1/T2, N2b, M0 |
| IIIC | T4a, N2a, M0 ou T3/T4a, N2b, M0 ou T4b, N1/N2, M0 |
| IV | |
| IVA | Qualquer T, qualquer N, M1a |
| IVB | Qualquer T, qualquer N, M1b |
| IVC | Qualquer T, qualquer N, M1c |
Classificação de altura de cânceres retais:
Para planejamento de tratamento, os cânceres retais devem ser classificados de acordo com sua distância da borda anal (de acordo com UICC):
Tercio retal inferior < 6 cm
Tercio retal médio > 6 – 12 cm
Tercio retal superior > 12 – 16 cm
Planejamento de tratamento
O tratamento do câncer retal é derivado dos estágios TNM e UICC determinados no diagnóstico (3):
| UICC | TNM | Subgrupo | Recomendação de tratamento |
| I | T1, N0, MO | <3cm, G1-G2, L0, R0 | excisão local suficiente (TEM= microcirurgia transanal) |
| >3cm ou G3 ou L1, R1/2 | cirurgia oncológica dependendo da localização de altura (TAR, ressecção interesfinctérica, extirpação (veja abaixo) | ||
| I | T2, N0, M0 | cirurgia oncológica dependendo da localização de altura (TAR, ressecção interesfinctérica, extirpação (veja abaixo) | |
| II | T3/T4, N0, M0 | terço superior | TAR |
| terço médio/inferior | radioquimioterapia neoadjuvante + | ||
| cirurgia oncológica dependendo da localização de altura (TAR, ressecção interesfinctérica, extirpação (veja abaixo) | |||
| III | qualquer T, N+, M0 | terço superior | TAR |
| terço médio/inferior | radioquimioterapia neoadjuvante + | ||
| cirurgia oncológica dependendo da localização de altura (TAR, ressecção interesfinctérica, extirpação (veja abaixo) | |||
| IV | qualquer T, qualquer N, M+ | geralmente | Conceitos individualizados |
| tumor primário sintomático (sangramento) | ressecção primária | ||
| tumor primário sintomático (estenose) | criação primária de estoma | ||
| M hep superficial única | Ressecção possível no âmbito da ressecção primária | ||
| M hep extensivamente ressecável | Fígado primeiro ou Quimio primeiro | ||
| M hep extensivamente irressecável | inicialmente terapia sistêmica primária para tumor primário assintomático e conceito "Fígado primeiro" | ||
| M per | se necessário, peritonectomia com HIPEC para PCI<20 (Índice de Carcinomatose Peritoneal) |
(TAR: ressecção retal anterior total, TEM: microcirurgia transanal, HIPEC: quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, PCI: Índice de Carcinomatose Peritoneal)
Procedimento cirúrgico:
No câncer retal, a terapia curativa geralmente requer não apenas a ressecção do tumor primário em tecido saudável (ou seja, com margem de segurança suficiente), mas também a remoção da área de drenagem linfática regional com ligadura da artéria mesentérica inferior pelo menos distal à origem da artéria cólica esquerda (chamada low tie) e remoção parcial ou total do mesorreto (PME=excisão mesorretal parcial, TME=excisão mesorretal total). A ligadura proximal da artéria mesentérica inferior (chamada high tie) não tem significado prognóstico, mas é frequentemente realizada por razões técnicas para garantir mobilização suficiente do hemicólon esquerdo para reconstrução (6).
Apenas em casos estritamente selecionados, a ressecção curativa é possível por meio de medidas locais. Isso inclui tumores pequenos (<3cm) que são bem diferenciados (G1, G2) e não envolvem vasos linfáticos ou sanguíneos (L0, V0) (chamada situação de baixo risco). A chamada TEM (microcirurgia transanal) deve ser usada nesse caso (7, 8).
Cuidado: Em tumores T1 de alto risco (G3/4 e/ou invasão de vasos linfáticos) e em tumores T2, a ocorrência de metástases em linfonodos é de 10–20%, de modo que a excisão local isolada não pode ser recomendada de acordo com as diretrizes (3).
Nota: Se uma constelação de alto risco for revelada apenas pós-ressecção após ressecção local, uma operação radical-oncológica deve ser realizada dentro de um mês (9, 10). Se o paciente recusar isso, a radioquimioterapia adjuvante pode ser oferecida como decisão caso a caso pelo comitê de tumores para melhorar o prognóstico.
TME/PME é entendida como dissecção afiada ao longo de estruturas anatômicas entre a fáscia pélvica visceral e parietal com remoção completa do mesorreto em casos de câncer do terço médio e inferior do reto e excisão mesorretal parcial em casos de câncer do terço superior do reto.
Cuidado: É importante preservar os nervos pélvicos autônomos (nervos hipogástricos, plexo hipogástrico inferior e superior).
As indicações para ressecção retal anterior profunda assistida por robô incluem, portanto:
- neoplasia maligna confirmada histologicamente do reto
- neoplasia intraepitelial de alto grau não removível ou incompletamente removível endoscopicamente
- qualquer massa tumoral mais profunda no reto com alta suspeita de processo maligno
A indicação para o procedimento cirúrgico no câncer retal depende fundamentalmente da localização do tumor, especialmente a relação com a linha dentada e os músculos elevadores, a profundidade de infiltração e a função do esfíncter. Sempre que possível, procedimentos preservadores do esfíncter devem ser preferidos, pesando a qualidade de vida subsequente. Em casos de função esfinctérica ruim, um colostomia permanente deve ser preferido em vez de uma ressecção anterior profunda, que é então realizada como extirpação retal ou preservação do assoalho pélvico dependendo da margem de segurança a ser alcançada do assoalho pélvico.
Se uma margem de segurança adequada não puder ser garantida por uma ressecção retal anterior profunda, os seguintes procedimentos devem ser aplicados dependendo da localização exata de altura e possível infiltração:
- a ressecção retal interesfinctérica
- a extirpação retal abdominoperineal,
Margens de segurança
Para tumores do terço superior do reto (>12 -16 cm da borda anal), o reto é transeccionado 5 cm distal à margem tumoral macroscópica. Além disso, PME é realizada aqui. Um chamado coning (modelagem cônica da ressecção para distal) deve ser evitado.
Cuidado: Em tumores T3 e T4, nódulos satélites ou metástases em linfonodos podem ocorrer até 4 cm distal à margem tumoral macroscópica (11, 12).
Sem terapia neoadjuvante, uma margem de segurança de 1-2 cm in situ deve ser mantida para tumores de baixo grau com diferenciação boa ou moderada no terço inferior do reto. Para tumores de alto grau (G3/4), uma margem de segurança maior deve ser buscada.
Para tumores distais do terço inferior, após radioquimioterapia neoadjuvante para evitar extirpação de outra forma necessária, uma distância aboral de 0,5 cm também pode ser suficiente.
Nota: É absolutamente necessário realizar uma seção congelada intraoperatória para confirmar o status livre de tumor da margem de ressecção distal.
Para tumores dos terços médio e inferior do reto, a excisão mesorretal total (TME) deve ser realizada até o assoalho pélvico.
Reconstrução após excisão mesorretal total
A ressecção retal profunda e ultraprofunda com anastomose pode estar associada a distúrbios funcionais maciços e extremamente onerosos de esvaziamento intestinal para os respectivos pacientes. Em princípio, existem várias opções de reconstrução anatômica. Uma rectostomia descendente end-to-end reta deve ser evitada (13). As desvantagens se manifestam em frequência aumentada de fezes, bem como continência e qualidade de vida piores.
Entre as várias formas de reconstrução, as vantagens em relação aos resultados funcionais são melhor documentadas para o pouch em J do cólon. O pouch de coloplastia transversa é inferior ao pouch em J (14). Possivelmente equivalente ao pouch em J do cólon é a rectostomia descendente side-to-end, que muitos preferem devido à sua viabilidade mais fácil.
Extirpação
Se os esfíncteres ou o canal anal estiverem infiltrados, a extirpação abdominoperineal deve ser realizada (3). Aqui, a ressecção cilíndrica extralevadora é recomendada de uma perspectiva oncológica (15).
Procedimento em caso de resposta completa após terapia neoadjuvante
Em casos em que nenhum tumor é detectável clinicamente (DRU), endoscopicamente ou radiologicamente (RM) após terapia neoadjuvante (veja abaixo), a cirurgia pode ser omitida (16).
Isso é evidenciado, entre outras coisas, pela meta-análise de Dattani et al. de 2018, que inclui 17 estudos com um total de 692 pacientes. Houve 153 (22,1%) recorrências locais, das quais 96% (n = 147/153) ocorreram nos primeiros três anos de acompanhamento. O risco cumulativo de 3 anos de recorrência local foi de 21,6% (IC 95%, 16,0-27,8). Uma operação de salvamento foi realizada em 88% dos pacientes, dos quais 121 (93%) receberam uma ressecção completa (R0). 57 metástases (8,2%) foram descobertas, e 35 (60%) foram isoladas, sem sinais de recrescimento síncrono; a incidência de 3 anos foi de 6,8% (IC 95%, 4,1-10,2). A taxa de sobrevivência global de 3 anos foi de 93,5% (IC 95%, 90,2-96,2).
Pré-requisito para uma abordagem de watch and wait é a explicação minuciosa ao paciente e sua disposição para se submeter a um acompanhamento próximo. A duração dos acompanhamentos deve ser de pelo menos 5 anos, e esses pacientes também devem ser incluídos em estudos e registros. Um consenso internacional de especialistas sugere os seguintes intervalos e diagnósticos de acompanhamento por 5 anos: por três anos a cada 3 meses CEA, depois a cada seis meses; por dois anos a cada 3 meses DRU, RM e endoscopia, depois a cada seis meses; por 5 anos TC tórax/abdome superior meses 6,12,24,36,48,60 (17).
Estoma
Na ressecção retal anterior profunda com TME, um estoma temporário é criado. Em um chamado estoma de desvio, ileostomia e colostomia devem ser consideradas fundamentalmente equivalentes. Há bons argumentos para ambas as entidades de estoma. Em meta-análises recentes, a ileostomia é favorecida na ausência de disfunção renal (18, 19).
Embora um estoma não reduza a incidência de insuficiência anastomótica, ele diminui a morbidade, especialmente em relação a vazamentos anastomóticos clinicamente relevantes e relaparotomias urgentes (20). As colocações de estoma devem sempre ser discutidas e marcadas pré-operatoriamente com o paciente. Ileostomias são colocadas pelo menos 1 cm proeminentes, colostomias ligeiramente proeminentes (3).
Cirurgia laparoscópica para câncer colorretal
Estudos RCTs mono e multicêntricos (KOLOR, COST, CLASSIC trial) não mostraram diferenças em indicadores de qualidade cirúrgico-oncológica (status R, número de linfonodos) e resultados de longo prazo (recorrências tumorais, sobrevivência) entre técnicas laparoscópica e aberta na cirurgia de câncer de cólon com expertise apropriada do cirurgião (21-22).
A vantagem da cirurgia minimamente invasiva foi demonstrada a curto prazo com morbidade perioperatória relativamente baixa, enquanto a morbidade e mortalidade gerais permaneceram inalteradas (23).
A longo prazo, não foram encontradas diferenças entre cirurgia laparoscópica e convencional em relação à taxa de hérnias incisionais e relaparotomias relacionadas a adesões ou recorrências tumorais (24, 25). O estudo britânico CLASSIC também confirma a segurança oncológica da cirurgia laparoscópica para cânceres colorretais (26).
De acordo com a diretriz S3 atual "Câncer Colorretal", uma ressecção laparoscópica de câncer de cólon pode, portanto, ser realizada em casos adequados com experiência apropriada do cirurgião (3).
Cirurgia robótica para câncer colorretal
A cirurgia robótica, como um avanço da cirurgia laparoscópica, oferece maior precisão no manuseio de instrumentos, bem como visualização aprimorada, com potencial de otimização fundamentalmente grande em comparação com a laparoscopia simples, especialmente em relação à cirurgia abdominal oncológica. Especialmente no câncer retal, a robótica poderia compensar as desvantagens da laparoscopia padrão em espaços confinados, aqui na pelve pequena. No entanto, para afirmar isso com segurança, é necessária evidência forte.
No momento da criação das diretrizes S3 alemãs, a evidência para cirurgia robótica foi avaliada como insuficiente. Naquela época, não havia estudos prospectivos randomizados significativos sobre o valor da robótica no câncer colorretal. Devido à falta de resultados de curto e especialmente de longo prazo oncológicos no momento da criação da diretriz, a cirurgia assistida por robô para câncer de cólon atualmente não é recomendada fora de estudos (3). A nova diretriz, que será publicada em breve, é aguardada com expectativa.
Estudos agora mostraram que a cirurgia robótica pode ser aplicada com segurança no câncer colorretal e tem vantagens em termos de preservação de tecidos e redução de distúrbios funcionais pós-operatórios.
Os melhores dados sobre cirurgia robótica versus laparoscópica convencional oncológica colorretal com resultados pós-operatórios precoces e também resultados oncológicos de longo prazo estão disponíveis para ressecções retais e para hemicolectomia direita.
Lorenzon et al. incluíram 18 estudos caso-controle e 3 RCTs em sua meta-análise (27). O objetivo era comparar resultados pós-operatórios precoces entre ressecções colorretais assistidas por robô e realizadas laparoscopicamente de forma convencional. Os resultados dos RCTs não mostraram diferenças entre pacientes ressecados assistidos por robô e laparoscopicamente de forma convencional em relação ao tempo de operação, duração da internação hospitalar ou morbidade pós-operatória. Ao considerar todos os estudos e todas as ressecções colorretais, custos mais baixos e tempos de operação mais curtos foram encontrados para pacientes operados laparoscopicamente, enquanto pacientes operados roboticamente tiveram morbidade ligeiramente menor (Odds Ratio=0,6-0,9)
Um marco em relação à cirurgia robótica para câncer retal é o estudo Robotic Versus Laparoscopic Surgery for Middle and Low Rectal Cancer (REAL) (28). O objetivo do estudo era gerar evidência de alta qualidade em relação aos efeitos de curto e longo prazo da excisão mesorretal total/parcial robótica versus laparoscópica (TME/PME). O estudo REAL foi projetado como um RCT (ensaio controlado randomizado). Ele incluiu randomização de pacientes com câncer retal confirmado histologicamente ≤10cm da borda anal (terço médio) ou ≤5 cm da borda anal (terço inferior) em estágios clínicos cT1–T3 N0–N1, cM0 ou ycT1–T3 Nx, cM0. Os pacientes foram randomizados para braços robótico versus laparoscópico convencional. O endpoint primário é a taxa de recorrência local de 3 anos (dados ainda não publicados). Endpoints secundários são a taxa de margem de ressecção circunferencial positiva (CRM+) e a taxa de complicações de 30 dias (pelo menos grau Clavien-Dindo II). Em 3 anos, um total de 1240 pacientes de 11 centros foram incluídos e randomizados (620 vs. 620). No resultado, significativamente menos pacientes no grupo robótico tiveram CRM positivo (22/547 pacientes (4%) versus 39/543 pacientes (7,2%; p= 0,023)). Além disso, o número de linfonodos removidos foi maior no grupo robótico (mediana 15,0 (IQR 13,0–19,0) versus 14,0 (IQR 1,0–4,0); p= 0,006). A taxa de complicações pós-operatórias dentro de 30 dias também foi menor no grupo operado roboticamente (16,2% versus 23,1%; p= 0,003). A motilidade intestinal retomou mais rapidamente no grupo operado roboticamente, e os pacientes tiveram uma internação hospitalar mais curta. Finalmente, a taxa de vazamentos anastomóticos clinicamente relevantes também foi ligeiramente menor no grupo robótico em 5,1% versus 8,2% (p= 0,057).
Assim, o estudo REAL fornece evidência de alto nível de que (nas mãos de cirurgiões tecnicamente habilidosos) a cirurgia robótica para câncer retal do terço médio e inferior mostra melhores resultados de curto prazo do que a laparoscopia convencional e particularmente melhora a qualidade oncológica das ressecções retais (29).
Finalmente, deve-se notar que em centros colorretais que inserem dados no registro DGAV, é evidente do benchmarking que a robótica levou a uma melhoria nos resultados perioperatórios e contribuiu para excelentes resultados oncológicos (30). Além disso, é evidente que a proporção de pacientes operados minimamente invasivos com sucesso sem conversão é maior na robótica do que na laparoscopia convencional e que existem significativamente menos contraindicações.
O aspecto de custo da robótica também desempenha um papel significativo na discussão. Por exemplo, em uma meta-análise de Solaini, procedimentos assistidos por robô foram associados a custos significativamente mais altos (31). No entanto, não deve ser negligenciado que após o estabelecimento bem-sucedido do sistema robótico, potencial de economia além dos custos de aquisição e material surge. Em centros alemães que estabeleceram robótica para câncer colorretal, observa-se geralmente que a duração da estadia para pacientes operados roboticamente é reduzida em comparação com pacientes operados laparoscopicamente de forma convencional, e que geralmente – exceto em pacientes multimórbidos – não é mais necessário manter um leito de monitoramento.
Ressecção multivisceral
Em casos em que um tumor adere a órgãos vizinhos, não é possível para o cirurgião determinar macroscopicamente com segurança se é uma infiltração do carcinoma no órgão vizinho ou meramente uma reação inflamatória peritumoral. Nesses casos, biópsias e exames de seção rápida devem ser estritamente evitados, pois sempre há risco de disseminação local de células tumorais. Isso sempre está associado a uma piora significativa do prognóstico. Portanto, se tecnicamente viável, recomenda-se uma ressecção en-bloc do tumor com as estruturas infiltradas (ressecção multivisceral) (32). No caso de câncer retal, uma exenteração pélvica completa pode ser necessária. Procedimentos com suspeita de infiltração de órgãos vizinhos devem sempre ser discutidos e planejados pré-operatoriamente com o departamento especializado correspondente (ginecologia, urologia).
Íleo no câncer retal
Como um íleo em conexão com câncer retal geralmente está associado a um carcinoma avançado, a radioquimioterapia neoadjuvante é quase sempre indicada. Portanto, para ganhar tempo para isso, um estoma transverso é frequentemente colocado primariamente nessa situação (3).
Terapia tumoral multimodal
O progresso no tratamento do câncer retal nos últimos 30 anos deve-se a uma individualização crescente da terapia, a implementação consistente de princípios cirúrgico-oncológicos, regimes de tratamento mais agressivos no estágio metastático e o uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas. Conceitos de tratamento padronizados em terapia tumoral multimodal levaram a um aumento na taxa média de sobrevivência de cinco anos, bem como a uma redução na taxa de recorrência locorregional.
Procedimento:
Terapia neoadjuvante para câncer retal não metastático (3)
· Estágio UICC I: Nenhuma terapia neoadjuvante recomendada
· Estágios UICC II e III
- Terço médio e inferior: radioquimioterapia neoadjuvante ou radiação de curto prazo
- Exceções: Abordagem cirúrgica primária possível:
- tumores cT1/2 no terço inferior e médio com envolvimento linfonodal questionável radiologicamente
- tumores cT3a/b no terço médio com infiltração limitada no tecido adiposo perirretal na RM e sem suspeita de metástases linfonodais ou invasão vascular extramural
- Terço superior: tumores com alto risco para recorrências locais: considerar radio-/radioquimioterapia neoadjuvante
· Implementação: Dois esquemas estão estabelecidos:
- Radioquimioterapia neoadjuvante fracionada convencionalmente, operação após 6–8 semanas
- 45–50,4 Gy dose total
- 5-FU iv ou Capecitabina po
- Indicações: Especialmente quando se visa downsizing, ou seja, no caso de
- Tumores T4
- Tumores profundos com preservação planejada do esfíncter
- <1–2 mm distância tumoral para a fáscia mesorretal
- Após reestadiamento completo, escolher o procedimento cirúrgico
- Radioterapia como radiação de curto prazo (5×5 Gy)
- Seguida de cirurgia dentro de 10-14 dias
- Com intervalo estendido até a cirurgia
- Intervalo 4–8 semanas: Se downsizing for necessário e quimioterapia for contraindicada (como alternativa à radioquimioterapia fracionada convencionalmente)
- Intervalo até 12 semanas: Se downsizing for visado, combinação com ou sem quimioterapia possível
Terapia adjuvante para câncer retal não metastático
- Estágio UICC I e II com ressecção R0: nenhuma terapia adjuvante recomendada
- Estágios UICC II e III no terço superior sem terapia neoadjuvante
- Análogo ao câncer de cólon
- No estágio UICC II é uma chamada "situação pode", ou seja, dependendo de fatores de risco e status de microssatélite, pode certamente ser recomendada. No caso de instabilidade de microssatélite, nenhuma quimioterapia adjuvante é recomendada. Se fatores de risco estiverem presentes, a quimioterapia adjuvante deve ser considerada. Situações de risco selecionadas incluem: tumor T4, perfuração/rasgo tumoral, cirurgia em condições de emergência, número insuficiente de linfonodos examinados.
- No estágio UICC III, a terapia adjuvante é recomendada.
Nota: RCTs para determinar o momento ideal da terapia adjuvante não existem. Em uma análise retrospectiva de estudos de coorte, foi calculada uma correlação inversa entre o momento do início da quimioterapia adjuvante e a sobrevivência(33). Isso também foi confirmado em análises adicionais(34).
- Duração: 3–6 meses, dependendo da avaliação risco-benefício
- Estágio UICC II: Monoterapia com fluoropirimidinas
- Estágio UICC III: Terapia combinada com oxaliplatina
- FOLFOX: Ácido folínico + 5-FU em combinação com oxaliplatina
- XELOX (CAPOX®): Capecitabina + oxaliplatina
- Em pacientes >70 anos, terapia com oxaliplatina não deve ser realizada
- Em caso de contraindicações contra oxaliplatina, monotherapy com fluoropirimidinas deve ser realizada
Nota: A quimioterapia adjuvante não deve ser omitida apenas por razões de idade. No entanto, não há evidência suficiente para a administração de quimioterapia adjuvante em pacientes acima de 75 anos.
- UICC II e III no terço inferior após radioquimioterapia neoadjuvante anterior:
- A duração da quimioterapia perioperatória deve somar cerca de 6 meses no total.
- Nenhuma recomendação clara a favor ou contra quimioterapia adjuvante de acordo com a diretriz atual.
- Prática atual: Oferecer quimioterapia adjuvante com esquemas ótimos de fluoropirimidina.
- UICC II e III no terço inferior sem terapia neoadjuvante anterior:
- Radioquimioterapia adjuvante ou aditiva é recomendada na presença de fatores de risco para recorrência local, como:
- Estágio: pN2, pT3 no terço retal inferior (para outra localização tumoral a partir de pT4)
- Ressecções R1
- Perfuração tumoral intraoperatória
- Qualidade insuficiente de TME
- pCRM+
- Uma recomendação geral para radioquimioterapia pós-operatória para todos os pacientes com tumores em estágios UICC II e III não pode, portanto, ser feita.
- Se nenhuma radioquimioterapia adjuvante for realizada após ressecção R0 primária em estágio II/III, a quimioterapia adjuvante deve ser realizada análoga aos critérios de indicação e esquemas para câncer de cólon.
- Pacientes após uma ressecção primária, nos quais nenhuma radioquimioterapia neoadjuvante foi usada, podem ser tratados adjuvantemente de acordo com dados do estudo SCOT em analogia ao câncer de cólon (ou seja, 3 ou 6 meses dependendo do perfil de risco, veja câncer de cólon) (35).
- Radioquimioterapia adjuvante ou aditiva é recomendada na presença de fatores de risco para recorrência local, como:
Requisitos
- Requisito para terapia adjuvante é a ressecção R0 do tumor primário. A base para a indicação de terapia adjuvante após ressecção tumoral com garantia de qualidade é o estadiamento patohistológico, especialmente a determinação do status pN. Para determinar pN0, 12 ou mais linfonodos regionais devem ser examinados (UICC 2002). Achados imunocitológiocos de células tumorais isoladas em biópsias de medula óssea ou linfonodos, bem como achados citológicos de células tumorais em lavagens peritoneais não são indicação para terapia adjuvante fora de estudos.
Contraindicações gerais
- Condição geral ruim (ECOG >2),
- infecção grave
- expectativa de vida limitada devido a comorbidades
- cirrose hepática em estágio Child B ou C
- Doença coronariana grave ou insuficiência cardíaca (NYHA III e IV)
- Insuficiência renal avançada ((pré-)terminal)
- Distúrbios de formação sanguínea, função da medula óssea prejudicada
- Incapacidade de participar de check-ups regulares
Nota:
Enquanto a importância da quimioterapia adjuvante para câncer retal após ressecção retal sem radiação pré-operatória está estabelecida, a quimioterapia adjuvante após radioquimioterapia combinada ou radiação de curto prazo e TME completa é avaliada de forma controversa. De acordo com o ensino atual, a quimioterapia adjuvante com esquemas ótimos de fluoropirimidina deve ser oferecida após radioquimioterapia neoadjuvante. Uma boa base de dados existe aqui para capecitabina. Os dados de estudo disponíveis atualmente não permitem recomendações terapêuticas diferenciais baseadas no grau ou extensão da resposta do tumor à radioquimioterapia neoadjuvante.
Pacientes mais jovens com risco aumentado de recorrência (estágio yp III) devem ser aconselhados sobre a possibilidade de terapia adicional com oxaliplatina (36).
A duração da quimioterapia perioperatória deve somar cerca de 6 meses, por exemplo, através de outros 5-6 ciclos de capecitabina adjuvante ou 8 ciclos de FOLFOX.
TNT (Terapia Neoadjuvante Total):
- A representação presente toma principalmente a diretriz S3 alemã como ponto de referência. No entanto, não deve passar despercebido que nos últimos tempos o conceito de TNT (terapia neoadjuvante total) está vindo à tona para câncer retal localmente avançado (chamado LARC). Isso representa uma possível alternativa, especialmente para tumores com estágios tumorais biologicamente desfavoráveis e/ou com preservação de órgãos pretendida. Aqui, a radioquimioterapia neoadjuvante convencional é estendida por um regime de quimioterapia geralmente durando 3 a 4,5 meses. Essa administração adicional de quimioterapia é possível após ou antes da radio- ou radioquimioterapia (como chamada quimioterapia de indução ou consolidação).
- A razão para essa possível mudança de paradigma, que já encontrou seu caminho na prática clínica diária em muitos centros, são alguns resultados de estudos promissores recentemente publicados (RAPIDO, PRODIGE-23, OPRA, CAO/ARO/AIO-12 Trial, STELLAR). Vários estudos randomizados mostraram que a TNT oferece uma vantagem significativa em termos de sobrevivência livre de doença, especialmente para pacientes cujos tumores exibiram características de alto risco (por exemplo, critérios do chamado estudo RAPIDO): 1) Tumores T4, 2) tumores com margem de ressecção mesorretal ameaçada/invadida, 3) positividade de EMVI, 4) status N2, e 5) linfonodos laterais aumentados (37-41).
- O design ideal de TNT ainda é objeto de estudos clínicos. Há também necessidade de uma definição internacionalmente uniforme de LARC (câncer retal localmente avançado).
- Os seguintes designs são possíveis de acordo com as recomendações interdisciplinares de grupos de trabalho da DKG (Sociedade Alemã de Câncer):
- 1) A radioterapia pode ser realizada como radiação de curto prazo (5x5 Gy) ou radioquimioterapia de longo prazo.
- 2) A quimioterapia deve ser administrada por 3 a 4,5 meses, com dados dos estudos CAO/ARO/AIO-12 e OPRA sugerindo que a quimioterapia de consolidação deve ser preferida se o objetivo terapêutico for alcançar a taxa mais alta possível de remissões completas clínicas (cCR). A quimioterapia deve ser conduzida com FOLFOX ou CapOx; o benefício de uma administração adicional de irinotecano (por exemplo, no regime FOLFIRINOX) não é comprovado.
Situação metastática
Na situação metastática, uma distinção fundamental deve ser feita entre pacientes com metástase síncrona e metacrônica (42-44). A síncrona deve ser considerada prognosticamente desfavorável em comparação com a metacrônica. Além disso, informações sobre a dinâmica da doença estão faltando aqui. O benefício da ressecção primária é, portanto, mais incerto nesse grupo de pacientes do que em pacientes com metástase metacrônica. Outros fatores prognósticos que podem ser considerados na tomada de decisão incluem o número de lesões metastáticas, a presença de metástase extra-hepática (45).
Pacientes em boa condição geral podem ser submetidos a tratamento intensivo, ou seja, cirurgia ou quimioterapia. Em casos de manifestações tumorais ressecáveis e constelação de risco favorável, a ressecção de metástase primária deve ser perseguida. Aqueles pacientes para os quais a intervenção cirúrgica primária não é possível devem receber a quimioterapia sistêmica mais eficaz possível. O objetivo terapêutico primário é a redução máxima do tumor. A escolha do regime de quimioterapia depende significativamente do perfil patológico molecular do tumor. Em pacientes com tumores RAS wild-type, a localização do tumor primário é adicionada como outra base para tomada de decisão.
No entanto, a ressecção simultânea de metástase hepática pode levar a maior mortalidade em pacientes com comorbidades correspondentes ou idade avançada (>70 anos). Especialmente em casos de múltiplas metástases hepáticas síncronas, uma abordagem de dois estágios e multimodal deve ser escolhida (3).
A avaliação deve ser feita por um comitê de tumores envolvendo um cirurgião experiente em cirurgia metastática. No caso de filiação hepática extensa em estágio IV e um tumor primário assintomático sem estenose e sem sangramento, a quimioterapia também pode ser iniciada sem ressecção do tumor primário (3).
Ressecção de metástases hepáticas:
A ressecção de metástases é um componente central do conceito curativo. As seguintes condições devem ser atendidas para uma abordagem operatória:
- Exclusão de metástases extra-hepáticas não ressecáveis
- > 30% tecido hepático residual funcional pós-operatoriamente
- margem de segurança suficiente de vasos hepáticos críticos
- sem insuficiência hepática, sem cirrose hepática Child B ou C
- ECOG 0 – 2
- sem comorbidade grave
Decisões em relação à ressecabilidade de metástases hepáticas devem sempre ser tomadas no âmbito de conferências interdisciplinares de tumores.
O padrão para terapia local de metástases hepáticas é a ressecção cirúrgica aberta com ou sem terapia tumoral medicamentosa perioperatória. Dados anteriores mostram que a ressecção laparoscópica reduz a morbidade, mas não tem impacto na mortalidade de 90 dias. Procedimentos ablativos menos invasivos, como ablação por radiofrequência, terapia a laser ou radiação estereotáxica estão disponíveis como alternativas. Para essas formas de tratamento, há muito poucos dados sobre sobrevivência global. Estudos comparativos randomizados sobre a equivalência oncológica dessas abordagens terapêuticas não existem. Elas são geralmente recomendadas dentro de estudos clínicos para conceitos curativos.
Ressecção de metástases pulmonares
Metástases pulmonares isoladas são mais raras. As seguintes condições devem ser atendidas para uma abordagem operatória:
- Exclusão de metástases extrapulmonares não ressecáveis
- Ressecção R0 possível
- volume residual pulmonar suficiente pós-operatoriamente
- ECOG 0 – 2
- sem comorbidade grave
Decisões em relação à ressecabilidade de metástases pulmonares são de responsabilidade de conferências interdisciplinares de tumores.
O padrão para terapia local de metástases pulmonares era a ressecção cirúrgica aberta. Uma alternativa é ressecções minimamente invasivas usando toracoscopia videoassistida (onde a exclusão intraoperatória de metástases pulmonares ocultas deve ser avaliada criticamente) ou procedimentos radioterapêuticos (como SBRT).
Carcinomatose peritoneal
Se houver carcinomatose peritoneal isolada e limitada no câncer colorretal, a indicação para cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) pode ser revisada. O uso dessa terapia combinada mostrou uma vantagem significativa de sobrevivência em termos de extensão da sobrevivência mediana de 12,6 para 22,3 meses (50).
Para determinar a extensão da carcinomatose peritoneal, o Índice de Câncer Peritoneal (PCI) é usado. Os seguintes pré-requisitos devem ser atendidos:
- PCI<20
- Sem metástases extra-abdominais
- Possibilidade de ressecção macroscópica ou destruição de todas as manifestações tumorais
Se o valor de PCI for inferior a 20 em pacientes sem metástases extra-abdominais adicionais, e se uma ressecção R0 for possível, a cirurgia citorredutora com HIPEC pode ser realizada em centros especializados. Aqui, o procedimento deve preferencialmente ser realizado no âmbito de estudos (3).
Conceito perioperatório
O conceito ERAS ("enhanced recovery after surgery") de reabilitação pós-operatória multimodal em cirurgia gastrointestinal é implementado na maioria das clínicas neste país em uma forma parcialmente modificada. O objetivo do conceito é gerenciar rapidamente as mudanças fisiopatológicas causadas pelo procedimento cirúrgico, como fadiga, atonia intestinal e resistência à insulina. O conceito inclui, entre outras coisas, a remoção precoce de sondas gástricas e drenos intra-abdominais, início precoce de dieta oral, estimulação da motilidade intestinal, analgesia suficiente (epidural/peridural) e mobilização precoce. Numerosos estudos mostraram que o conceito ERAS pode alcançar uma redução significativa na duração da estadia, uma redução na morbidade perioperatória e uma aceleração da recuperação (51, 52).