Anatomia - Fundoplicatura de Toupet para DRGE, Assistida por Robô

O estômago é um órgão oco muscular localizado entre o esôfago e o duodeno, situado no abdome superior esquerdo e central diretamente abaixo do diafragma. Quando moderadamente cheio, tem 25 – 30 cm de comprimento e capacidade de armazenamento de 1,5 litros, que pode se estender até 2,5 litros em casos extremos. A posição, tamanho e forma do estômago variam muito dependendo da idade, estado de enchimento e posição do corpo, com diferenças interindividuais significativas.

O estômago é dividido nas seguintes seções:

• Cárdia (Entrada Gástrica, Orifício Gástrico Superior, Ostium cardiacum):
  A cárdia é uma região de 1–2 cm onde o esôfago transita para o estômago. A junção aguda entre a mucosa esofágica e gástrica, frequentemente visível endoscopicamente, marca essa área
   
• Fundus gastricus (Fundo Gástrico):
  Localizado acima da entrada gástrica, o fundo arqueia para cima, também conhecido como domo gástrico ou Fornix gastricus. Geralmente está cheio de ar engolido involuntariamente durante a alimentação. Em posição ereta, o fundo forma o ponto mais alto do estômago, e o ar coletado aparece como uma “bolha gástrica” em imagens radiográficas. Ele é separado da cárdia por uma prega distinta, a Incisura cardialis
   
• Corpus gastricum (Corpo Gástrico):
  A parte principal do estômago, o corpo, apresenta pregas mucosas longitudinais profundas (Plicae gastricae), estendendo-se da cárdia até o piloro. Essas pregas também são referidas como a “estrada gástrica”
   
•  Piloro (Pars pylorica, Piloro Gástrico):
  Essa seção começa com o Antrum pyloricum expandido, seguido pelo canal pilórico (Canalis pyloricus), e termina com o piloro em si. O piloro contém o esfíncter pilórico (M. sphincter pylori), um músculo circular espesso que fecha o orifício gástrico inferior (Ostium pyloricum), permitindo a passagem periódica do quimo para o duodeno

O estômago é intraperitoneal, coberto por serosa exceto pela cárdia dorsal. Os mesogástrios embrionários rotacionam de uma posição sagital para uma posição frontal durante o desenvolvimento:

• O Omentum minus se estende da curvatura menor até o hilo hepático
• O Omentum majus se estende da curvatura maior até o cólon transverso, baço e diafragma

O estômago está localizado intraperitonealmente, o que lhe confere uma cobertura serosa, exceto pela porção posterior da cárdia, que não possui serosa. Durante o desenvolvimento embrionário, os mesogástrios sofrem uma rotação de sua orientação sagital original para uma posição frontal. O omentum minus se estende da curvatura menor até a porta hepática, enquanto o omentum majus se espalha da curvatura maior até o cólon transverso, baço e diafragma.

O estômago é ancorado e estabilizado na cavidade abdominal por ligamentos que se estendem até o fígado e o baço. Seu lado convexo forma a curvatura maior (curvatura gástrica maior/curvatura major), enquanto seu lado côncavo cria a curvatura menor (curvatura gástrica menor/curvatura minor). A parede anterior é referida como paries anterior, e a parede posterior como paries posterior. A curvatura maior dá origem ao omentum majus, e o omentum minus se estende entre o lobo hepático esquerdo e a curvatura menor.

A parede gástrica possui uma estrutura em camadas característica quando vista microscopicamente, progredindo das camadas mais internas para as mais externas:

Tunica mucosa (Camada Mucosa):
Esta camada reveste o interior do estômago e consiste em três subcamadas:

• Lamina epithelialis mucosae: Produz um muco espesso e neutro que protege a mucosa gástrica de danos mecânicos, térmicos e enzimáticos
• Lamina propria mucosae: Contém as glândulas gástricas (Glandulae gastricae)
• Lamina muscularis mucosae: Uma camada muscular fina capaz de alterar o relevo mucoso

Tela submucosa (Camada Submucosa):
Esta camada de tecido conjuntivo frouxo fornece uma superfície de deslizamento e contém:

• Uma rede densa de vasos sanguíneos e linfáticos
• OPlexus submucosus (Plexo de Meissner): Regula a secreção gástrica, funcionando autonomamente com modulação pelo sistema nervoso autônomo

Tunica muscularis (Camada Muscular):
Uma camada robusta subdividida em:

• Fibrae obliquae: Fibras musculares oblíquas internas
• Stratum circulare: Camada muscular circular média
• Stratum longitudinale: Camada muscular longitudinal externa

Essas camadas permitem a peristalse gástrica, misturando o quimo com o suco gástrico. Entre as camadas circular e longitudinal está o Plexus myentericus (Plexo de Auerbach), que regula autonomamente a função muscular enquanto recebe entrada do sistema nervoso autônomo.

Tela subserosa (Camada Subserosa):
Uma camada de tecido conjuntivo que fornece suporte estrutural adicional.
 

Tunica serosa (Camada Serosa):
A camada mais externa consiste em:

• Lamina propria serosae: Contém vasos sanguíneos, linfáticos, nervos e células imunes (ex., Macula lactea ou manchas de leite)
• Lamina epithelialis serosae: Um epitélio escamoso de camada única que fornece uma superfície escorregadia para reduzir o atrito com órgãos adjacentes

Glândulas Gástricas (Glandulae gastricae):
As glândulas gástricas estão localizadas na Lamina propria mucosae e são particularmente abundantes no fundo e no corpo. Cerca de 100 glândulas por mm² estão presentes na mucosa, compostas por diferentes tipos de células:

• Células mucosas: Produzem muco neutro, idêntico à secreção das células epiteliais
• Células do colo: Localizadas perto da superfície da glândula; secretam muco alcalino rico em íons bicarbonato para regular o pH e proteger contra a autodigestão. Essas células são abundantes na cárdia e no fundo
• Células principais: Produzem pepsinogênio, um precursor inativo da pepsina, que se ativa ao contato com ácido clorídrico (HCl) na superfície da glândula. Essas células estão concentradas no corpo gástrico
• Células parietais (Belegzellen): Encontradas principalmente no corpo; elas produzem:
  • Íons hidrogênio (H⁺) para a síntese de HCl, resultando em um pH gástrico de 0,9 – 1,5
• Fator intrínseco: essencial para formar um complexo com a vitamina B12 dietética para permitir a absorção através da parede intestinal. Esse fator é crítico para a eritropoiese; sua ausência após gastrectomia pode levar à anemia
• Células G: Predominantemente localizadas no antro, essas células secretam gastrina, estimulando a produção de HCl nas células parietais

Essa estrutura intricada permite que o estômago realize suas funções de digestão, mistura mecânica e proteção de seu ambiente ácido.

O estômago atua como um reservatório para o alimento ingerido, armazenando e misturando-o. Ele produz suco gástrico ácido (muco e HCl) e enzimas que iniciam a digestão de alguns componentes alimentares. O quimo resultante é então gradualmente liberado no duodeno através do piloro de maneira regulada.

O estômago pode armazenar alimento por várias horas, permitindo refeições menos frequentes e maiores para atender às necessidades nutricionais diárias.

O suprimento sanguíneo arterial para o estômago é derivado de ramos do tronco celíaco ímpar. Esses vasos correm ao longo das curvaturas gástricas como arcadas vasculares, formando numerosas anastomoses:

• Artéria gástrica direita: Da artéria hepática própria, suprindo a porção inferior da curvatura menor
• Artéria gástrica esquerda: Suprindo a porção superior da curvatura menor
• Artérias gástricas curtas: Da artéria esplênica, suprindo o fundo
• Artéria gastroepiplóica (omental) direita: Da artéria gastroduodenal, suprindo a porção inferior (direita) da curvatura maior
• Artéria gastroepiplóica (omental) esquerda: Da artéria esplênica, suprindo a porção esquerda da curvatura maior
• Artéria gástrica posterior: Da artéria esplênica, suprindo a parede gástrica posterior

O estômago é nutrido por duas arcadas vasculares principais:

• Ao longo da curvatura menor (formada pelas artérias gástricas esquerda e direita)
• Ao longo da curvatura maior (formada pelas artérias gastroepiplóicas esquerda e direita)

Suprimento Venoso
A drenagem venosa do estômago é paralela ao seu suprimento arterial, com quatro veias principais correndo ao longo das curvaturas. Essas veias drenam para veias coletoras que, em última instância, deságuam na veia porta:

• V. gástrica esquerda e direita: Drenam diretamente para a veia porta
• V. gastro-omental esquerda e Vv. gástricas curtas: Drenam para a veia esplênica
• V. gastro-omental direita: Drena para a veia mesentérica superior

Suprimento Neural
A inervação do estômago é principalmente através do sistema nervoso autônomo, com fibras sensoriais adicionais:

• Fibras simpáticas: Regulamentam a musculatura pilórica
• Fibras parassimpáticas (N. vago, nervo craniano X): Inervam o resto da musculatura gástrica e glândulas
• O nervo vago esquerdo (Truncus vagalis anterior) corre para a superfície anterior do estômago
• O nervo vago direito (Truncus vagalis posterior) corre para a superfície posterior
• Ambos os nervos passam pelo diafragma via o hiato esofágico
• Fibras sensoriais: Fibras aferentes viajam através do N. esplâncnico maior para gânglios espinhais torácicos

Os vasos linfáticos de drenagem do estômago correm paralelos ao seu suprimento arterial e venoso:

• Curvatura menor: A linfa drena ao lado das artérias gástricas esquerda e direita (Aa. gastricae sinistra/dextra) para os linfonodos gástricos esquerdo e direito (Nll. gastrici sinistri/dextri)
• Fundo: A linfa flui paralela à artéria esplênica (A. splenica) para os linfonodos esplênicos (Nll. splenici)
• Curvatura maior: A linfa drena ao longo do omento maior para os linfonodos gastroepiplóicos direito e esquerdo (Nll. gastroomentales dextri/sinistri)
• Região pilórica: A linfa drena para os linfonodos pilóricos (Nll. pylorici)

Desses linfonodos regionais, a linfa flui para os linfonodos celíacos (Nll. coeliaci), os linfonodos mesentéricos superiores e, finalmente, para o ducto torácico (Ductus thoracicus).

Além disso, a linfa pode drenar para os linfonodos pancreáticos (Nll. pancreatici), permitindo que tumores gástricos metastatizem para o pâncreas. Uma característica de carcinoma gástrico avançado é a presença de um linfonodo proeminente na região supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow), indicando doença metastática.

Compartimentos de Linfonodos para Consideração Cirúrgica

Para fins cirúrgicos, as estações de linfonodos gástricos são divididas em três compartimentos:

• Compartimento I (Grupos de Linfonodos 1 - 6): Nódulos diretamente adjacentes ao estômago:
  • Nódulos paracardiais: Grupos 1 e 2. Nódulos ao longo das curvaturas menor e maior: Grupos 3 e 4. Nódulos supra- e infrapilóricos: Grupos 5 e 6
• Compartimento II (Grupos de Linfonodos 7 - 11): Nódulos ao longo dos vasos principais:
  • Ao longo da A. gastrica sinistra: Grupo 7. Ao longo da A. hepatica communis: Grupo 8. Ao redor do tronco celíaco: Grupo 9. Nódulos do hilo esplênico: Grupo 10. Ao longo da artéria esplênica (A. lienalis): Grupo 11
• Compartimento III (Grupos de Linfonodos 12 - 16):
  • Nódulos localizados em regiões mais distantes: Ao longo do ligamento hepatoduodenal: Grupo 12. Atrás da cabeça do pâncreas: Grupo 13
  • Nódulos da raiz mesentérica e do mesentério: Grupos 14 e 15 Ao longo da aorta abdominal: Grupo 16

Esse mapeamento estruturado de linfonodos auxilia no planejamento e execução de cirurgias oncológicas para câncer gástrico.

A DRGE ocorre quando o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago causa sintomas esofágicos ou extraesofágicos, ou prejudica significativamente a qualidade de vida. Embora a patogênese da DRGE seja multifatorial, ela resulta principalmente de uma barreira antirrefluxo insuficiente.

Barreira Antirrefluxo

Devido à maior pressão intra-abdominal em comparação à pressão torácica — exacerbada pela tosse ou pela manobra de Valsalva — uma barreira funcional é essencial para prevenir o refluxo. Os componentes principais da barreira antirrefluxo incluem:

• Função e posição do esfíncter esofágico inferior (EEI)
• Compressão externa pelos crus diafragmáticos
• Ângulo de His agudo (50° – 60°) entre o esôfago distal e o estômago proximal
• Ligamento frenoesofágico

Três formas principais de insuficiência da barreira antirrefluxo podem ocorrer de forma independente ou em combinação:

• Relaxamento transitório do EEI
• Pressão do EEI permanentemente reduzida
• Anatomia alterada (p. ex., hérnia hiatal ou ângulo de His obtuso)

Na DRGE leve, os relaxamentos transitórios do EEI predominam, enquanto a DRGE grave está frequentemente associada a hérnia hiatal e/ou pressão do EEI persistentemente baixa.

Relaxamento Transitório do EEI

Tanto em indivíduos saudáveis quanto em pacientes com DRGE com pressão de repouso normal do EEI (>10 mmHg), o refluxo pode resultar de relaxamentos transitórios do EEI não induzidos por deglutição. Diferentemente dos relaxamentos induzidos por deglutição, os relaxamentos transitórios não são acompanhados por peristaltismo esofágico e duram mais tempo. A diferença entre indivíduos saudáveis e pacientes com DRGE reside no tipo de refluxo:

• Em indivíduos saudáveis, os relaxamentos transitórios resultam principalmente em refluxo de gás (“eructação”)
• Em pacientes com DRGE, esses relaxamentos causam refluxo ácido

Gatilhos para relaxamentos transitórios incluem reflexos vagovagais induzidos pela distensão gástrica proximal.

Esfíncter Esofágico Inferior e Hérnia Hiatal

O EEI é um segmento de 3 – 4 cm de músculo liso com pressão normal de 10 – 30 mmHg, regulado pela contração muscular dependente de cálcio e controle neural colinérgico. O refluxo ocorre quando a pressão intra-abdominal excede a pressão do EEI ou quando a pressão do EEI é anormalmente baixa (0 – 4 mmHg).

Os crus diafragmáticos, com aproximadamente 2 cm de comprimento, servem como um “esfíncter” externo durante aumentos na pressão intra-abdominal. A hérnia hiatal predispõe à DRGE por meio de vários mecanismos, incluindo:

• Separação do EEI dos crus diafragmáticos, reduzindo sua função esfincteriana combinada
• Pressão basal do EEI diminuída e relaxamentos transitórios aumentados
• Refluxo ácido facilitado durante relaxamentos do EEI induzidos por deglutição

Tipos de hérnias hiatais:

• Hérnia hiatal axial (Tipo I): Forma mais comum
• Hérnia paraesofágica (Tipo II)
• Hérnia axial e paraesofágica combinada (Tipo III)
• Hérnia hiatal complexa (Tipo IV): Este é o local mais comum para um estômago invertido (estômago torácico), que pode ser ulteriormente classificado em tipos parcial e total. Pode incluir outros órgãos (p. ex., cólon, baço) no tórax (Enterotórax)

Ângulo de His

O ângulo de His é o ângulo agudo (50° – 60°) formado entre o esôfago abdominal e o fundo gástrico, mantido pelo ligamento frenoesofágico.

• Alterações patológicas: O afrouxamento do ligamento pode causar o ângulo a se tornar obtuso (> 90°), levando a um fechamento ineficaz do EEI e subsequente DRGE devido à insuficiência da cárdia

Ácido, Pepsina e Ácidos Biliares

O ácido e a pepsina desempenham um papel central no desenvolvimento de sintomas e lesões esofágicas na DRGE.

• Na DRGE, o volume de secreção ácida é tipicamente normal, mas a barreira antirrefluxo defeituosa permite que o ácido e a pepsina entrem em contato com a mucosa esofágica sensível ao ácido
• Os inibidores da bomba de prótons são eficazes no tratamento da DRGE, destacando o papel do ácido. Os ácidos biliares exacerbam os efeitos danosos do ácido e da pepsina no refluxo duodenogastroesofágico (RDGE):
  • Ácidos biliares conjugados causam erosão em pH ácido
  • Ácidos biliares não conjugados aumentam a permeabilidade da mucosa esofágica em pH alcalino