Evidência - Fundoplicatura de Toupet para DRGE, Assistida por Robô

Indicações

• DRGE Refratária:
  • A cirurgia antirrefluxo é apropriada para pacientes que requerem terapia de longo prazo (> 1 ano).
• DRGE Complicada:
  • Inclui condições como esofagite LA grau C/D ou estenose péptica
• Resposta Incompleta a Medicamentos:
  • A cirurgia pode beneficiar pacientes com responsividade inicial aos IBPs, mas resistência subsequente
• Preferência do Paciente:
  • Para aqueles que desejam evitar a terapia vitalícia com inibidores da bomba de prótons (IBP)
• Hérnias Hiatais Associadas (Tipo II a IV):
  • Hérnias hiatais desses tipos justificam independentemente a intervenção cirúrgica

Nota: A manometria pré-operatória é crítica para excluir distúrbios de motilidade esofágica como acalasia, pois a fundoplicatura em acalasia não diagnosticada pode levar a resultados desastrosos. Da mesma forma, pacientes com envolvimento esofágico autoimune (por exemplo, síndrome CREST na esclerodermia) não são adequados para cirurgia antirrefluxo.

Técnica

• Cirurgia Minimamente Invasiva vs. Cirurgia Aberta:
  • A fundoplicatura laparoscópica demonstrou ser superior à cirurgia aberta, e as diretrizes a recomendam como abordagem padrão
• Tipo de Envolvimento de Fundoplicatura:
  •  A controvérsia entre fundoplicatura total (Nissen) e parcial posterior (Toupet) foi explorada em numerosos estudos, incluindo ensaios controlados randomizados (ECRs)

Evidências da Meta-Análise de Broeders et al. (2010):

• Dados Analisados:
• Incluiu ECRs publicados entre 1997 e 2010, abrangendo 404 procedimentos laparoscópicos Nissen e 388 procedimentos laparoscópicos Toupet
• Principais Descobertas:
• Disfagia Pós-Operatória:
  • Maior incidência na fundoplicatura Nissen
• Necessidade de Dilatações Pós-Operatórias:
  • Mais frequente após fundoplicatura Nissen
• Taxas de Reoperação:
  • Mais altas no grupo Nissen
• Inchaço Gasoso e Incapacidade de Arrotar:
  • Mais comumente associados à fundoplicatura Nissen
• Controle do Refluxo:
  • Comparável entre as duas técnicas para exposição ácida patológica e esofagite de refluxo
• Tempo Operatório e Estadia Hospitalar:
  • Sem diferenças significativas entre os grupos
• Conclusões:
  • A meta-análise fornece evidência de Nível 1a favorecendo a fundoplicatura laparoscópica Toupet para o tratamento da DRGE, citando taxas mais baixas de disfagia pós-operatória e sintomas relacionados a gases sem comprometer o controle do refluxo

Críticas e Pontos Fortes:

• Críticas:
  • Os períodos de acompanhamento nos estudos incluídos foram relativamente curtos:
    • Quatro estudos seguiram pacientes por 12 meses
    • Dois estudos se estenderam a 24 – 27 meses
    • Apenas um estudo forneceu um acompanhamento de 60 meses
    • Os estudos foram predominantemente conduzidos em centros especializados, potencialmente limitando a generalização
• Pontos Fortes:
  • Focou exclusivamente na fundoplicatura posterior (Nissen vs. Toupet), excluindo a fundoplicatura anterior, que agora é considerada inferior

Conclusão: As evidências apoiam fortemente a superioridade da fundoplicatura Toupet de 270° sobre a fundoplicatura Nissen de 360° para o manejo da DRGE. O Toupet oferece uma redução similar nos sintomas de refluxo com taxas significativamente mais baixas de disfagia pós-operatória e complicações associadas.

Reforço com Malha no Reparo Hiatal

O uso de reforço com malha durante o reparo de hérnia hiatal é um tópico de debate contínuo. De acordo com a diretriz alemã S2k, o reforço rotineiro do hiato com material estranho não é recomendado devido a evidências inconclusivas. Estudos atuais focam principalmente em pacientes com hérnias hiatais grandes (> 5 cm²) ou hérnias paraesofágicas, frequentemente excluindo casos de DRGE sem hérnia hiatalenefits and Risks**

• Vantagens:
  • Taxas reduzidas de recorrência de hérnias hiatais com reforço de malha
• Riscos:
  • Complicações graves, como migração da malha para o esôfago, podem necessitar de cirurgias corretivas complexas (por exemplo, procedimento de Merendino)

Dado o baixo nível de evidência, a decisão de usar malha deve ser feita caso a caso. Embora alguns estudos indiquem benefícios potenciais, há variabilidade significativa nos tipos de malha, métodos de fixação, materiais e posicionamento. A implantação de malha deve ser considerada com base no tamanho da hérnia e investigada em estudos controlados .

Meta-Análise de Rajkomar et al. (2023)**

Uma meta-análise publicada em Hernia avaliou os resultados do reparo laparoscópico de hérnias hiatais grandes (HHG) com e sem aumento de malha .

• **Study Parame  - Incluiu 19 estudos (6 ECRs e 13 estudos observacionais) com 1.670 pacientes (846 com malha, 824 sem)
• Examinou taxas de recorrência, reoperações e complicações
• Principais Descobertas:
  • A malha reduziu as taxas gerais de recorrência (OR 0,44, IC 95% 0,25–0,80, p = 0,007)
  • Sem redução significativa em recorrências grandes (>2 cm) (OR 0,94, IC 95% 0,52–1,67, p = 0,83)
  • As taxas de reoperação não foram significativamente reduzidas (OR 0,64, IC 95% 0,39–1,07, p = 0,09)
  • Malhas sintéticas foram ligadas a casos de erosão no esôfago
• Conclusão:
  • A malha parece proteger contra recorrência completa, mas não reduz significativamente recorrências grandes ou taxas de reoperação
  • Os pacientes devem ser informados sobre o risco de erosão da malha se materiais sintéticos forem usados

Robótica na Cirurgia Antirrefluxo

A cirurgia assistida por robô representa um avanço significativo em procedimentos minimamente invasivos. Ela oferece visualização 3D aprimorada, sete graus de movimento do instrumento, filtragem de tremores e precisão superior.

• Benefícios:
  • da laparoscopia tradicional com instrumentos rígidos
  • Estudos iniciais sugerem resultados comparáveis ou superiores em centros de alto volume

Disfagia Pós-Operatória

A disfagia, um problema comum após fundoplicatura, tem visto manejo aprimorado com dilatação endoscópica usando dilatadores de grande calibre. O sucesso é tipicamente alcançado após 1–2 sessões, e as taxas de reoperação por disfagia persistente permanecem baixas.

Cálculo da Área de Superfície da Hérnia Hiatal (ASH)

A ASH pode ser calculada usando:

• Fórmula do Losango:
  • ASH = (R × S) / 2
  • R = comprimento dos crus do comissura crural até a borda superior do hiato esofágico
  •  S = distância horizontal entre os crus, incluindo sua espessura
     
• Método de Granderath:
  • Combina medições do comprimento crural (R) e arco (s) para calcular o ângulo da comissura crural dorsal (Alfa):
    • Alfa1 = arcsin(s / 2) / R
    • Alfa0 = 2 × Alfa1
    • Arco = π × R × Alfa0 / 180
    • ASH = Arco × R / 2

Esse método fornece uma estimativa precisa da área de superfície hiatal, particularmente para hérnias complexas ou grandes.