Indicações
- DRGE Refratária:
- A cirurgia antirrefluxo é apropriada para pacientes que requerem terapia de longo prazo (> 1 ano).
- DRGE Complicada:
- Inclui condições como esofagite LA grau C/D ou estenose péptica
- Resposta Incompleta a Medicamentos:
- A cirurgia pode beneficiar pacientes com responsividade inicial aos IBPs, mas resistência subsequente
- Preferência do Paciente:
- Para aqueles que desejam evitar a terapia vitalícia com inibidores da bomba de prótons (IBP)
- Hérnias Hiatais Associadas (Tipo II a IV):
- Hérnias hiatais desses tipos justificam independentemente a intervenção cirúrgica
Nota: A manometria pré-operatória é crítica para excluir distúrbios de motilidade esofágica como acalasia, pois a fundoplicatura em acalasia não diagnosticada pode levar a resultados desastrosos. Da mesma forma, pacientes com envolvimento esofágico autoimune (por exemplo, síndrome CREST na esclerodermia) não são adequados para cirurgia antirrefluxo.
Técnica
- Cirurgia Minimamente Invasiva vs. Cirurgia Aberta:
- A fundoplicatura laparoscópica demonstrou ser superior à cirurgia aberta, e as diretrizes a recomendam como abordagem padrão
- Tipo de Envolvimento de Fundoplicatura:
- A controvérsia entre fundoplicatura total (Nissen) e parcial posterior (Toupet) foi explorada em numerosos estudos, incluindo ensaios controlados randomizados (ECRs)
Evidências da Meta-Análise de Broeders et al. (2010):
- Dados Analisados:
- Incluiu ECRs publicados entre 1997 e 2010, abrangendo 404 procedimentos laparoscópicos Nissen e 388 procedimentos laparoscópicos Toupet
- Principais Descobertas:
- Disfagia Pós-Operatória:
- Maior incidência na fundoplicatura Nissen
- Necessidade de Dilatações Pós-Operatórias:
- Mais frequente após fundoplicatura Nissen
- Taxas de Reoperação:
- Mais altas no grupo Nissen
- Inchaço Gasoso e Incapacidade de Arrotar:
- Mais comumente associados à fundoplicatura Nissen
- Controle do Refluxo:
- Comparável entre as duas técnicas para exposição ácida patológica e esofagite de refluxo
- Tempo Operatório e Estadia Hospitalar:
- Sem diferenças significativas entre os grupos
- Conclusões:
- A meta-análise fornece evidência de Nível 1a favorecendo a fundoplicatura laparoscópica Toupet para o tratamento da DRGE, citando taxas mais baixas de disfagia pós-operatória e sintomas relacionados a gases sem comprometer o controle do refluxo
Críticas e Pontos Fortes:
- Críticas:
- Os períodos de acompanhamento nos estudos incluídos foram relativamente curtos:
- Quatro estudos seguiram pacientes por 12 meses
- Dois estudos se estenderam a 24 – 27 meses
- Apenas um estudo forneceu um acompanhamento de 60 meses
- Os estudos foram predominantemente conduzidos em centros especializados, potencialmente limitando a generalização
- Os períodos de acompanhamento nos estudos incluídos foram relativamente curtos:
- Pontos Fortes:
- Focou exclusivamente na fundoplicatura posterior (Nissen vs. Toupet), excluindo a fundoplicatura anterior, que agora é considerada inferior
Conclusão: As evidências apoiam fortemente a superioridade da fundoplicatura Toupet de 270° sobre a fundoplicatura Nissen de 360° para o manejo da DRGE. O Toupet oferece uma redução similar nos sintomas de refluxo com taxas significativamente mais baixas de disfagia pós-operatória e complicações associadas.
Reforço com Malha no Reparo Hiatal
O uso de reforço com malha durante o reparo de hérnia hiatal é um tópico de debate contínuo. De acordo com a diretriz alemã S2k, o reforço rotineiro do hiato com material estranho não é recomendado devido a evidências inconclusivas. Estudos atuais focam principalmente em pacientes com hérnias hiatais grandes (> 5 cm²) ou hérnias paraesofágicas, frequentemente excluindo casos de DRGE sem hérnia hiatalenefits and Risks**
- Vantagens:
- Taxas reduzidas de recorrência de hérnias hiatais com reforço de malha
- Riscos:
- Complicações graves, como migração da malha para o esôfago, podem necessitar de cirurgias corretivas complexas (por exemplo, procedimento de Merendino)
Dado o baixo nível de evidência, a decisão de usar malha deve ser feita caso a caso. Embora alguns estudos indiquem benefícios potenciais, há variabilidade significativa nos tipos de malha, métodos de fixação, materiais e posicionamento. A implantação de malha deve ser considerada com base no tamanho da hérnia e investigada em estudos controlados .
Meta-Análise de Rajkomar et al. (2023)**
Uma meta-análise publicada em Hernia avaliou os resultados do reparo laparoscópico de hérnias hiatais grandes (HHG) com e sem aumento de malha .
- **Study Parame - Incluiu 19 estudos (6 ECRs e 13 estudos observacionais) com 1.670 pacientes (846 com malha, 824 sem)
- Examinou taxas de recorrência, reoperações e complicações
- Principais Descobertas:
- A malha reduziu as taxas gerais de recorrência (OR 0,44, IC 95% 0,25–0,80, p = 0,007)
- Sem redução significativa em recorrências grandes (>2 cm) (OR 0,94, IC 95% 0,52–1,67, p = 0,83)
- As taxas de reoperação não foram significativamente reduzidas (OR 0,64, IC 95% 0,39–1,07, p = 0,09)
- Malhas sintéticas foram ligadas a casos de erosão no esôfago
- Conclusão:
- A malha parece proteger contra recorrência completa, mas não reduz significativamente recorrências grandes ou taxas de reoperação
- Os pacientes devem ser informados sobre o risco de erosão da malha se materiais sintéticos forem usados
Robótica na Cirurgia Antirrefluxo
A cirurgia assistida por robô representa um avanço significativo em procedimentos minimamente invasivos. Ela oferece visualização 3D aprimorada, sete graus de movimento do instrumento, filtragem de tremores e precisão superior.
- Benefícios:
- da laparoscopia tradicional com instrumentos rígidos
- Estudos iniciais sugerem resultados comparáveis ou superiores em centros de alto volume
Disfagia Pós-Operatória
A disfagia, um problema comum após fundoplicatura, tem visto manejo aprimorado com dilatação endoscópica usando dilatadores de grande calibre. O sucesso é tipicamente alcançado após 1–2 sessões, e as taxas de reoperação por disfagia persistente permanecem baixas.
Cálculo da Área de Superfície da Hérnia Hiatal (ASH)
A ASH pode ser calculada usando:
- Fórmula do Losango:
- ASH = (R × S) / 2
- R = comprimento dos crus do comissura crural até a borda superior do hiato esofágico
- S = distância horizontal entre os crus, incluindo sua espessura
- Método de Granderath:
- Combina medições do comprimento crural (R) e arco (s) para calcular o ângulo da comissura crural dorsal (Alfa):
- Alfa1 = arcsin(s / 2) / R
- Alfa0 = 2 × Alfa1
- Arco = π × R × Alfa0 / 180
- ASH = Arco × R / 2
- Combina medições do comprimento crural (R) e arco (s) para calcular o ângulo da comissura crural dorsal (Alfa):
Esse método fornece uma estimativa precisa da área de superfície hiatal, particularmente para hérnias complexas ou grandes.