Gestão perioperatória - Fundoplicatura de Toupet para DRGE, Assistida por Robô

• DRGE resistente à terapia
• DRGE complicada, como: grau LA C/D. Estenose péptica
• DRGE não totalmente controlada com medicação
• Preferência do paciente para evitar o uso vitalício de inibidores da bomba de prótons
• Hérnia hiatal acompanhante tipos II a IV

Contraindicações Específicas:

• Distúrbios de motilidade esofágica, como: Acalasia. Espasmo esofágico difuso
• Envolvimento esofágico em doenças autoimunes (ex.: síndrome CREST na esclerodermia)

Contraindicações Gerais:

As contraindicações gerais para cirurgia robótica se alinham com as para procedimentos minimamente invasivos, incluindo:

• Condições que contraindicam pneumoperitônio, como:
  • Doenças sistêmicas graves
  • Adesões abdominais extensas (abdômen hostil)

Contraindicações Relativas:

Casos em que a otimização pré-operatória pode mitigar riscos:

• Distúrbios graves de coagulação: Quick < 50 %, PTT > 60 seg, plaquetas < 50/nL
• Hipertensão portal significativa com caput medusae
• Comorbidades cardiovasculares graves que tornam a anestesia arriscada (ex.: classe NYHA III/IV com estenose carotídea crítica)

Histórico do Paciente:

• Sintomas típicos de DRGE
• Histórico de longo prazo de refluxo
• Resposta positiva aos inibidores da bomba de prótons (IBPs)
• Necessidade de aumento das dosagens de IBP, intolerância a IBP ou relutância em tomar IBPs
• Qualidade de vida reduzida ou sintomas de refluxo intoleráveis
• Avaliar o desconforto do paciente usando um índice de qualidade de vida
• Episódios recorrentes de aspiração

Gastroscopia:

• Sempre classificar a esofagite de refluxo endoscopicamente antes da terapia invasiva usando a Classificação de Los Angeles:
  • Diagnóstico de uma possível hérnia hiatal.
• A classificação de Los Angeles é baseada na avaliação endoscópica do esôfago e distingue entre quatro subgrupos:
  • Grau A: Uma ou mais rupturas mucosas < 0,5 cm, não se estendendo entre os topos de duas pregas mucosas.
  • Grau B: Pelo menos uma lesão mucosa > 0,5 cm, mas não se estendendo entre duas pregas.
  • Grau C: Lesões mucosas envolvendo múltiplas pregas, mas menos de 75 % da circunferência esofágica.
  • Grau D: Lesões mucosas circunferenciais envolvendo mais de 75 % da circunferência esofágica.

Monitoramento de Impedância-pH:

• Realizar monitoramento de impedância-pH pré-operatório para confirmar refluxo patológico
• Descontinuar IBPs por 7 dias antes do teste, se clinicamente viável
• Escore DeMeester > 14,7 é patológico
• Estabelecer exposição ácida patológica com correlação de sintomas

Manometria Esofágica de Alta Resolução:

• Obrigatório para excluir distúrbios de motilidade com função de barreira antirrefluxo incompleta.

Avaliações Pré-operatórias Adicionais:

• Testes laboratoriais cirúrgicos
• Ultrassonografia abdominal
• Testes de função pulmonar para histórico relevante do paciente
• Raio-X de tórax (2 incidências): Para questões relevantes à terapia
• ECG: Se indicado
• Deglutição com contraste (Gastrografina): Se necessário
• TC de abdome: Em casos de estômago torácico identificado endoscopicamente

Nota: A Classificação de Montreal deve ser aplicada para terminologia padronizada, diagnóstico e planejamento de tratamento em DRGE.

Preparação Pré-Operatória Ambulatorial/Hospitalar:

• Higiene: Tomar banho com sabão antisséptico na noite anterior à cirurgia
• Depilação: Dos mamilos até as coxas
• Dieta: Dieta completa até instrução em contrário
• Clínica de Pré-Medicação: Garantir liberação e otimização de quaisquer condições pré-existentes
• Cateter Epidural (PDK): Não indicado
• Antibióticos: Administrar Cefuroxima 1,5 g IV na sala de cirurgia
• Profilaxia de Trombose:
  • Padrão: Clexane 40 mg
• Meias antiembólicas (ex.: meias de compressão)
• Exercícios respiratórios: Para pacientes com DPOC ou grande hérnia hiatal associada
• Gerenciamento de Anticoagulação:
  • Aspirina: Continuação perioperatória é permitida
  • Clopidogrel (inibidor de ADP): Pausar pelo menos 5 dias antes da cirurgia
  • Antagonistas da Vitamina K: Descontinuar 7 – 10 dias antes da cirurgia com monitoramento de INR e ponte com heparina de baixo peso molecular subcutânea
  • NOACs (novos anticoagulantes orais): Descontinuar 2 – 3 dias antes da cirurgia
  • Consultar cardiologista se necessário

Considerações de Ponte:

• Antagonistas da Vitamina K: Fazer ponte com heparinas de ação curta se o INR estiver fora da faixa-alvo
• NOACs: Ponte geralmente desnecessária devido à meia-vida curta. Para alto risco trombótico/embólico, fazer ponte com heparina não fracionada (HNF) em condições hospitalares

Preparação na Sala de Cirurgia:

• Acesso IV ou Cateter Venoso Central (se necessário): Tipicamente colocado durante a indução da anestesia
• Linha Arterial: Colocar se necessário como parte da preparação da anestesia

Tópicos de Discussão:

• Indicação: Explicar a necessidade médica para a cirurgia
• Procedimento Planejado: Detalhar a abordagem cirúrgica e cuidados pós-operatórios
• Alternativas de Tratamento: Apresentar possíveis intervenções não cirúrgicas ou alternativas

Riscos Gerais:

• Sangramento ou ressangramento requerendo transfusão de sangue
• Colocação de tubos de drenagem ou cateteres urinários
• Conversão para cirurgia aberta no caso de complicações
• Necessidade potencial de revisão cirúrgica devido a complicações
• Abscesso intra-abdominal requerendo intervenção (ex.: drenagem ou cirurgia)
• Infecção da ferida
• Hérnia de trocater

Riscos Específicos:

• Lesões esofágicas ou gástricas
• Danos a estruturas adjacentes (ex.: baço, pâncreas, intestino delgado, cólon, fígado, vesícula biliar)
• Necessidade potencial de cirurgia estendida
• Pneumotórax
• Disfagia pós-operatória
• Incapacidade de arrotar
• Aumento da retenção de gases no trato gastrointestinal
• Lesão do nervo vago
• Síndrome de denervação ou diarreia
• Risco de recorrência