Colecistectomia, Assistida por Robô

• Paciente colocado em posição supina sobre um colchão a vácuo; braço esquerdo opcionalmente abduzido
• Mesa operatória ajustada para 15° anti-Trendelenburg e inclinada 5° para a esquerda
• Braços robóticos acoplados a partir da posição direita ou cranial-direita

Notas Importantes:

• Alinhamento de acoplamento é crítico; sem função de movimento da mesa, desacoplamento é necessário para ajustes da mesa. Garanta a integridade do colchão a vácuo antes de cobrir

Assistentes e equipe de enfermagem se posicionam à esquerda do paciente, enquanto a anestesia está posicionada na cabeceira

O robô (Carrinho do Paciente) é posicionado a partir do lado direito ou direito cranial e acoplado. O cirurgião opera a partir do console, idealmente com vista para o paciente.

• Pneumoperitônio: Estabelecido via agulha de Veress no Ponto de Palmer. Testes de aspiração e gota confirmam a posição; inflado para 15 mmHg

Devido às variações na complacência da parede abdominal, é aconselhável determinar e marcar as posições ótimas dos trocateres no abdômen inflado sob pneumoperitônio.

Nota: Alternativamente, a inserção do primeiro trocar pode ser realizada de forma aberta, dependendo do protocolo da clínica.

• Colocação de Trocar: Quatro trocateres robóticos inseridos em uma linha diagonal abaixo da margem costal, 15–20 cm da anatomia alvo, espaçados ~8 cm entre si

Os braços são conectados aos trocateres robóticos (acoplados). Primeiro, a manobra de direcionamento é realizada. Subsequentemente, os instrumentos são inseridos sob visualização direta e estacionados abaixo da parede abdominal ventral.

Instrumentação de Trocar (da direita para a esquerda):

• Porta 1: Pinça bipolar
• Porta 2: Câmera (30°)
• Porta 3: Tesoura monopolar, aplicador de clipes grande
• Porta 4: Pinça tip-up

Cuidado: Certifique-se de que os trocateres estejam posicionados com o anel preto largo (centro remoto) alinhado no nível da parede abdominal muscular (controle remoto) para minimizar forças de cisalhamento durante o movimento.

• Faça uma incisão por punção no abdome superior esquerdo e insira a agulha de Veress
• Estabeleça pneumoperitônio a 15 mmHg
• Marque uma linha diagonal paralela à margem costal e os pontos de colocação do trocater
• Insira um trocater Xi
• Introduza manualmente a câmera
• Insira três trocateres robóticos adicionais, cada um espaçado 8 cm de distância
• Posicione a mesa em 15° anti-Trendelenburg e incline 5° para a esquerda
• Acople o braço da câmera e introduza a câmera
• Realize o targeting
• Acople os três braços robóticos restantes
• Mantenha uma distância de largura de punho entre os braços robóticos
• Verifique o alinhamento dos centros remotos
• Insira os instrumentos e guie-os para a anatomia alvo
• Realize “burping” conforme necessário
• Transite para o console

• Fundo pinçado com pinça Tipup (Porta 4) e elevado cranialmente. Aderências entre omento e vesícula biliar são liberadas com tesoura. Infundíbulo é exposto gradualmente.

O infundíbulo é agarrado com pinças bipolares e retraído lateralmente. Durante esta etapa, o duodeno é cuidadosamente mobilizado ao desprender e separar quaisquer aderências.

Cuidado: Evite qualquer lesão ao duodeno durante este processo.

Usando tesouras, faça uma incisão na camada serosa do infundíbulo acima do sulco de Rouviere.

• As estruturas dentro do Triângulo de Calot são isoladas de forma romba e cortante.
• Ducto cístico: Exposto, mobilizado e dissecado por pelo menos 1 cm. Variações na anatomia do ducto cístico devem ser cuidadosamente identificadas.
• Artéria cística: Dissecada com atenção às variações anatômicas, evitando confusão com a artéria hepática direita.

Dica: Durante a dissecção, permaneça no plano acima do linfonodo.

Passo Opcional: Colangiografia intraoperatória com ICG para identificação de estruturas.

Nota: Para este passo, a administração intravenosa de ICG pode ser realizada pré-operatoriamente durante a indução. Alternativamente, o ICG pode ser injetado intraoperatoriamente na vesícula biliar.

Finalmente, o triângulo de Calot deve ser claramente visualizado. Este espaço é delimitado pela margem inferior do fígado, o ducto hepático e o ducto cístico, que abriga a artéria cística.