Anatomia - Colecistectomia, Assistida por Robô

• A vesícula biliar armazena a bile produzida pelo fígado e a libera conforme necessário. Além disso, concentra a bile removendo água e NaCl, reduzindo seu volume para até 10% do original.
• A bile é liberada pela vesícula biliar em resposta à presença de gorduras dietéticas, que requerem emulsificação em componentes digeríveis.
• Estímulos para a liberação de bile incluem colecistocinina e aumento da atividade parassimpática. Esses gatilhos causam contração da vesícula biliar, levando ao fluxo de bile através do ducto cístico para o ducto biliar comum e finalmente para o duodeno.
• Dessa maneira, a bile contribui para a digestão de alimentos ricos em gordura.

• A vesícula biliar é um órgão intraperitoneal localizado abaixo do fígado, adjacente ao segmento V do fígado, dentro da fossa biliar na superfície visceral do fígado.
• Ela mede aproximadamente 10 cm de comprimento e 4 cm de diâmetro, com forma de pera.
• Sua bile viscosa amarelo-esverdeada confere à vesícula biliar uma coloração semelhante.
• Capacidade: Aproximadamente 70 ml
• Estrutura anatômica: colo (collum), corpo (corpus) e fundo.
• Relações anatômicas:
  • Colo: Ventral ao duodeno superior.
  • Corpo: Em contato com a flexura cólica direita.
  • Fundo: Projeta-se abaixo da margem inferior do fígado, à direita do ligamento falciforme, no nível da 9ª costela. 
• Mecanismo de fechamento:
  • O colo da vesícula biliar e o ducto cístico contêm uma prega mucosa espiral, a Plica spiralis (válvula de Heister), regulando o fluxo biliar.
  • A bolsa de Hartmann, é um abaulamento no infundíbulo perto do ducto cístico. 

• Os ductos biliares se originam intra-hepaticamente dos ductos hepáticos direito e esquerdo (Ductus hepaticus dexter et sinister), que se fundem no ducto hepático comum.
• O ducto cístico da vesícula biliar se une a este para formar o ducto biliar comum (Ductus choledochus), que deságua no duodeno na papila duodenal maior (papila de Vater).
• A bile flui dos ductos hepáticos e do ducto cístico para a vesícula biliar.
• O ducto hepático esquerdo (Ductus hepaticus sinister) tem 3-5 cm de comprimento e é formado na fissura umbilical pela convergência de ductos dos segmentos II e III. Proximal a essa junção, o ducto biliar do segmento IV geralmente é incorporado.

O ducto hepático direito (Ductus hepaticus dexter) é mais curto e ocasionalmente ausente, com ramos anterior e posterior drenando os segmentos V-VIII diretamente no ducto hepático comum.

Anomalias:

• Variações no ducto cístico são raras, mas podem ter implicações significativas, especialmente quanto a lesões potenciais no ducto biliar comum. O ducto cístico pode variar em comprimento, fundir-se com o ducto biliar em pontos diferentes ou compartilhar uma parede comum com ele.
• Ductos biliares acessórios podem conectar o fígado ao ducto cístico, à vesícula biliar ou ao ducto hepático direito.

Dica Clínica: Se o ducto cístico não for claramente identificável, a vesícula biliar pode ser aberta e o ducto sondado internamente. Alternativamente, imagem com ICG ou colangiografia intraoperatória pode esclarecer a anatomia.

Dica Clínica: Lesões no ducto biliar comum (Ductus choledochus) frequentemente ocorrem devido a anomalias anatômicas ou alterações relacionadas a doenças. Tração excessiva no ducto cístico pode arriscar lesão no ducto biliar comum ao incluir inadvertidamente sua borda durante a ligadura, potencialmente causando transecção ou estenose.

Ducto Hepático Esquerdo (Ductus hepaticus sinister)

• A variante mais comum (aproximadamente 25%) e clinicamente significativa envolve uma confluência compartilhada do ducto biliar do segmento IV com ductos dos segmentos II/III (Fig. 3a).
• Durante ressecções hepáticas laterais esquerdas, transplantes de fígado de doador vivo ou procedimentos de divisão hepática, o fluxo biliar do segmento IV pode ser facilmente comprometido.

Ducto Hepático Direito (Ductus hepaticus dexter)

• Ocasionalmente, o ducto hepático direito pode ser muito curto ou ausente. Nesses casos, os pedículos anterior e posterior dos segmentos duplos V/VIII e VI/VII se originam diretamente do ducto hepático comum (Fig. 3b), e a bifurcação típica dos ductos hepáticos está ausente.

Figuras 3b a 3g: rp = Ducto biliar posterior direito, ra = Ducto biliar anterior direito, dhs =Ducto hepático esquerdo.

Variações nas Confluências

• Ducto biliar posterior drenando diretamente no ducto cístico, ducto hepático comum ou ducto biliar comum (Fig. 3c-d).

• Ductos biliares direito anterior e, mais frequentemente, posterior drenando no ducto hepático esquerdo (Fig. 3e-g).
• Relevância Clínica na Hepatectomia Esquerda: Transecção acidental de ductos biliares devido a tais variações pode levar a vazamento biliar significativo e colestase segmentar no lobo hepático direito.

• Espessura da parede: <4 mm quando cheia (pré-prandial), <8 mm quando vazia (pós-prandial).
• A parede forma pregas e criptas (criptas de Rokitansky-Aschoff), variando com o grau de distensão.

Camadas

• Túnica mucosa: Epitélio cilíndrico de camada única, lâmina própria
• Túnica muscular: Músculo liso disposto obliquamente
• Tela subserosa: Camada de tecido conjuntivo entre a muscular e a serosa
• Túnica serosa: Voltada para a cavidade peritoneal
• Túnica adventícia: Voltada para o fígado

Suprimento arterial:

• 75% por uma única artéria cística originada da artéria hepática direita (posterior ao ducto hepático direito).
• 25% de outros ramos das artérias hepáticas ou gastroduodenais, às vezes envolvendo múltiplas artérias.
• Drenagem venosa: Veias císticas drenam para a veia porta via o ligamento hepatoduodenal.

Dica Clínica: Em caso de sangramento descontrolado durante a cirurgia, a compressão da artéria hepática no ligamento hepatoduodenal ou uma manobra de Pringle pode ajudar. Sangramento persistente pode indicar uma artéria hepática acessória originada da artéria mesentérica superior.

Triângulo de Calot:  Este espaço anatômico, que abriga a artéria cística, é delimitado pelo ducto hepático comum, ducto cístico e borda do fígado.

Inervação:

• Inervação simpática e parassimpática via o plexo hepático, juntamente com fibras de dor do nervo frênico (plexo cervical).

Suprimento Sanguíneo do Fígado e suas Variantes

A artéria hepática comum surge do tronco celíaco. Raramente, ela se origina diretamente da aorta ou da artéria mesentérica superior. Após ramificar-se na artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria se divide no hilo do fígado nas artérias hepáticas direita e esquerda. Ramos extra-hepáticos, como a artéria que supre o segmento IV, frequentemente surgem perto da fissura umbilical da artéria hepática esquerda.

Variantes

• Variações da distribuição padrão ocorrem em 30% dos casos.
• As variantes anatômicas mais comuns incluem uma artéria hepática substituída ou acessória originada da artéria mesentérica superior (Figs. 2a-b) ou da artéria gástrica esquerda (Figs. 2c-d).
• Ocasionalmente, ambas as variantes coexistem (Fig. 2e).

A vesícula biliar e os ductos biliares extra-hepáticos drenam linfa de três maneiras:

• Para os linfonodos císticos
• Para os linfonodos hepáticos
• Para os linfonodos no forame epiploico

A partir dessas estações, a linfa continua para os linfonodos celíacos.

A drenagem linfática do fígado é dividida em duas vias:

1. Via principal (90 %): A linfa flui para os linfonodos no hilo hepático e depois para os linfonodos celíacos antes de drenar para o tronco intestinal.
    
2. Via secundária (10 %): A linfa da superfície diafragmática superficial e da Área nua flui através do diafragma para os linfonodos frênicos superiores e via canais linfáticos mediastinais para o ângulo venoso direito.

• Produção de Bile: Os hepatócitos produzem bile, que eles secretam nos canalículos bilíferos.
• Volume Diário: Aproximadamente 700 ml por dia.
• Modificação da Bile: A bile sofre modificações nas células epiteliais dos ductos biliares:
  • Secreção de substâncias osmoticamente ativas (ex.: bicarbonato).
  • Entrada passiva de água.

Composição da Bile:

• 80 % água
• 10 - 15 % ácidos biliares
• 5 % lecitina e fosfolipídios
• 1 % colesterol
• 1 % produtos de resíduos metabólicos (principalmente bilirrubina)

Ácidos Biliares:: 

• Função: Crucial para a digestão e absorção de gorduras.
• Tipos:
  • Ácidos biliares primários (ex.: ácido cólico, ácido quenodesoxicólico): Sintetizados diretamente do colesterol pelos hepatócitos.
  • Ácidos biliares secundários: Formados no intestino por enzimas bacterianas anaeróbicas a partir de ácidos biliares primários.

Circulação Êntero-hepática:

• Os ácidos biliares são principalmente reabsorvidos no íleo terminal e retornados ao fígado via veia porta. Apenas uma pequena fração é excretada nas fezes.