Anatomia - Colecistectomia, Assistida por Robô

• A vesícula biliar armazena a bile produzida pelo fígado e a libera conforme necessário. Além disso, concentra a bile removendo água e NaCl, reduzindo seu volume para até 10% do original.
• A bile é liberada pela vesícula biliar em resposta à presença de gorduras dietéticas, que requerem emulsificação em componentes digeríveis.
• Estímulos para a liberação de bile incluem colecistocinina e aumento da atividade parassimpática. Esses gatilhos causam contração da vesícula biliar, levando ao fluxo de bile através do ducto cístico para o ducto biliar comum e finalmente para o duodeno.
• Dessa maneira, a bile contribui para a digestão de alimentos ricos em gordura.

• A vesícula biliar é um órgão intraperitoneal localizado abaixo do fígado, adjacente ao segmento V do fígado, dentro da fossa biliar na superfície visceral do fígado.
• Ela mede aproximadamente 10 cm de comprimento e 4 cm de diâmetro, com forma de pera.
• Sua bile viscosa amarelo-esverdeada confere à vesícula biliar uma coloração semelhante.
• Capacidade: Aproximadamente 70 ml
• Estrutura anatômica: colo (collum), corpo (corpus) e fundo.
• Relações anatômicas:
  • Colo: Ventral ao duodeno superior.
  • Corpo: Em contato com a flexura cólica direita.
  • Fundo: Projeta-se abaixo da margem inferior do fígado, à direita do ligamento falciforme, no nível da 9ª costela. 
• Mecanismo de fechamento:
  • O colo da vesícula biliar e o ducto cístico contêm uma prega mucosa espiral, a Plica spiralis (válvula de Heister), regulando o fluxo biliar.
  • A bolsa de Hartmann, é um abaulamento no infundíbulo perto do ducto cístico. 

• Os ductos biliares se originam intra-hepaticamente dos ductos hepáticos direito e esquerdo (Ductus hepaticus dexter et sinister), que se fundem no ducto hepático comum.
• O ducto cístico da vesícula biliar se une a este para formar o ducto biliar comum (Ductus choledochus), que deságua no duodeno na papila duodenal maior (papila de Vater).
• A bile flui dos ductos hepáticos e do ducto cístico para a vesícula biliar.
• O ducto hepático esquerdo (Ductus hepaticus sinister) tem 3-5 cm de comprimento e é formado na fissura umbilical pela convergência de ductos dos segmentos II e III. Proximal a essa junção, o ducto biliar do segmento IV geralmente é incorporado.

O ducto hepático direito (Ductus hepaticus dexter) é mais curto e ocasionalmente ausente, com ramos anterior e posterior drenando os segmentos V-VIII diretamente no ducto hepático comum.

Anomalias:

• Variações no ducto cístico são raras, mas podem ter implicações significativas, especialmente quanto a lesões potenciais no ducto biliar comum. O ducto cístico pode variar em comprimento, fundir-se com o ducto biliar em pontos diferentes ou compartilhar uma parede comum com ele.
• Ductos biliares acessórios podem conectar o fígado ao ducto cístico, à vesícula biliar ou ao ducto hepático direito.

Dica Clínica: Se o ducto cístico não for claramente identificável, a vesícula biliar pode ser aberta e o ducto sondado internamente. Alternativamente, imagem com ICG ou colangiografia intraoperatória pode esclarecer a anatomia.

Dica Clínica: Lesões no ducto biliar comum (Ductus choledochus) frequentemente ocorrem devido a anomalias anatômicas ou alterações relacionadas a doenças. Tração excessiva no ducto cístico pode arriscar lesão no ducto biliar comum ao incluir inadvertidamente sua borda durante a ligadura, potencialmente causando transecção ou estenose.

Ducto Hepático Esquerdo (Ductus hepaticus sinister)

• A variante mais comum (aproximadamente 25%) e clinicamente significativa envolve uma confluência compartilhada do ducto biliar do segmento IV com ductos dos segmentos II/III (Fig. 3a).
• Durante ressecções hepáticas laterais esquerdas, transplantes de fígado de doador vivo ou procedimentos de divisão hepática, o fluxo biliar do segmento IV pode ser facilmente comprometido.

Ducto Hepático Direito (Ductus hepaticus dexter)

• Ocasionalmente, o ducto hepático direito pode ser muito curto ou ausente. Nesses casos, os pedículos anterior e posterior dos segmentos duplos V/VIII e VI/VII se originam diretamente do ducto hepático comum (Fig. 3b), e a bifurcação típica dos ductos hepáticos está ausente.

Figuras 3b a 3g: rp = Ducto biliar posterior direito, ra = Ducto biliar anterior direito, dhs =Ducto hepático esquerdo.

Variações nas Confluências

• Ducto biliar posterior drenando diretamente no ducto cístico, ducto hepático comum ou ducto biliar comum (Fig. 3c-d).

• Ductos biliares direito anterior e, mais frequentemente, posterior drenando no ducto hepático esquerdo (Fig. 3e-g).
• Relevância Clínica na Hepatectomia Esquerda: Transecção acidental de ductos biliares devido a tais variações pode levar a vazamento biliar significativo e colestase segmentar no lobo hepático direito.

• Espessura da parede: <4 mm quando cheia (pré-prandial), <8 mm quando vazia (pós-prandial).
• A parede forma pregas e criptas (criptas de Rokitansky-Aschoff), variando com o grau de distensão.

Camadas

• Túnica mucosa: Epitélio cilíndrico de camada única, lâmina própria
• Túnica muscular: Músculo liso disposto obliquamente
• Tela subserosa: Camada de tecido conjuntivo entre a muscular e a serosa
• Túnica serosa: Voltada para a cavidade peritoneal
• Túnica adventícia: Voltada para o fígado