Gestão perioperatória - Colecistectomia, Assistida por Robô

• Colecistolitíase sintomática ou lama biliar com dor cólica biliar típica, frequentemente pós-prandial.
• Colecistolitíase assintomática com cálculos >3 cm, pólipos na vesícula biliar >1 cm ou vesícula de porcelana (risco significativamente aumentado de carcinoma de vesícula biliar).
• Cólica biliar por cálculos durante o primeiro trimestre da gravidez devido ao alto risco de recorrência mais tarde na gravidez (recomenda-se cirurgia eletiva precoce).
• Colecistite aguda requerendo cirurgia laparoscópica precoce dentro de 24 horas da admissão.
• Limpeza do ducto biliar pós-ERCP para colecistolitíase concomitante (preferencialmente dentro de 72 horas, “divisão terapêutica”).
• Pancreatite biliar aguda com colestase/pancreatite em resolução e sem ERCP; cirurgia eletiva precoce é aconselhada devido ao alto risco de recorrência de pancreatite.

Nota: A cirurgia robótica expande significativamente os limites dos procedimentos minimamente invasivos, especialmente para casos que anteriormente eram contraindicados.

Contraindicações para colecistectomia minimamente invasiva assistida por robô incluem:

• Tumores malignos da vesícula biliar ou ductos biliares que requerem ressecção extensa (embora abordagens robóticas possam ser viáveis)
• Abdômen congelado/hostil
• Pancreatite aguda florida
• Trombose da veia porta ou condições com colateralização venosa grave (ex.: cirrose)
• Cirrose (Child B e C)
• Comorbidades cardiovasculares graves que representam risco anestésico (ex.: NYHA III com estenoses carotídeas críticas)

Outras contraindicações para colecistectomia laparoscópica convencional, como fístulas biliodigestivas ou síndrome de Mirizzi, ainda podem ser abordadas roboticamente em centros especializados.

• Histórico: Dor cólica (>15 minutos) no quadrante superior direito/epigástrio, icterícia e febre são os principais sintomas de doença inflamatória da vesícula biliar ou ducto biliar.
• Exame Clínico: Sinais típicos de colecistite aguda incluem dor no quadrante superior direito, sinal de Murphy (sensibilidade localizada sobre a vesícula biliar sob pressão direta), marcadores inflamatórios elevados e febre.
• Exame Laboratorial: Inclui hemograma completo, PCR, enzimas hepáticas (transaminases), bilirrubina, amilase, lipase, parâmetros de coagulação, eletrólitos, creatinina e marcador tumoral CA 19-9 se houver suspeita de malignidade.
• Ultrassonografia Abdominal: Detecta cálculos, espessamento da parede, parede da vesícula biliar em três camadas e sinal de Murphy na colecistite aguda.
• Imagem:Evite imagens adicionais se não houver evidência de coledocolitíase (clínica, laboratorial ou ultrassonográfica).
• CPRE: Intenção terapêutica apenas para coledocolitíase; use endossenografia ou CPRM como precursor diagnóstico se necessário.
• Endossenografia: Maior sensibilidade para detectar cálculos no ducto biliar comum.
• TC/CPRM/RM: Para achados ultrassonográficos obscuros ou suspeita de tumor.
• Gastroscopia: Se a apresentação clínica obscura sugerir patologia gástrica apesar da colecistolitíase.

Preparação Geral:

• Banho na noite anterior
• Raspar da incisura jugular até a sínfise púbica
• Aplicar swab de Octenisept no umbigo
• Pré-medicação e antibióticos profiláticos de dose única (ex.: Cefuroxima 1,5 g) na sala de cirurgia
  • A terapia antibiótica perioperatória é necessária para colecistite aguda ou coledocolitíase.
  • A profilaxia antibiótica de dose única é opcional em outros casos.
• Profilaxia antitrombótica com enoxaparina (“Clexane 40”) e meias antitrombose conforme diretrizes de prevenção de TEV - Profilaxia da tromboembolia venosa (TEV)

Gerenciamento da Anticoagulação:

• Continuar a terapia com aspirina perioperatória
• Interromper clopidogrel (inibidor de ADP) pelo menos 5 dias antes
• Pausar antagonistas da vitamina K por 7 - 10 dias, monitorando INR
• Pausar NOACs (novos anticoagulantes orais) 2 - 3 dias antes da cirurgia. Consulte cardiologista se necessário

Ponte:

• Antagonistas da vitamina K: Ponte com heparinas de ação curta se INR estiver fora da faixa-alvo
• NOACs: Geralmente, a ponte é desnecessária devido à sua meia-vida curta, exceto em casos de alto risco trombótico (use HNF em ambiente monitorado)

Diagnósticos Funcionais Pré-operatórios

• ECG: Para pacientes > 40 anos ou com condições pré-existentes
• Risco Cardíaco/Pulmonar Elevado: Avaliar operabilidade com diagnósticos adicionais (raio-X de tórax, testes de função pulmonar, ECG de estresse, ecocardiografia, angiografia coronária)
• Testes adicionais dependem de comorbidades

• Conversão para colecistectomia aberta
• Lesão do ducto biliar
• Perfuração da vesícula biliar
• Perda intra-abdominal de cálculos
• Revisão aberta ou minimamente invasiva do ducto biliar
• Colangiografia intraoperatória
• Lesão vascular (artéria hepática, veia porta)
• Lesão de órgãos próximos (duodeno, intestino delgado, cólon, fígado)
• Peritonite
• Formação de abscesso
• Intervenções de seguimento

Anestesia geral com intubação é necessária para procedimentos envolvendo capnoperitônio.

• O paciente é colocado em posição supina sobre uma almofada a vácuo, com o braço esquerdo opcionalmente abduzido. A almofada elimina a necessidade de suportes adicionais.
• Após a colocação do trocarte, a mesa cirúrgica é ajustada para aproximadamente uma posição anti-Trendelenburg de 15° com uma inclinação de 5° para a esquerda. O robô cirúrgico é posicionado do lado direito ou direito cranial, e os braços robóticos são acoplados.

Notas:

• O posicionamento adequado é crucial para acoplar o paciente ao manipulador robótico. Sem a função de movimento da mesa, os braços devem ser desacoplados antes de quaisquer ajustes na mesa. O deslizamento do paciente representa um risco de lesão.

Notas Importantes:

• Certifique-se de que a almofada a vácuo esteja hermética antes da cobertura estéril.

• Cirurgião principal: No console, idealmente com visibilidade do paciente e do assistente de mesa
• Assistente de mesa: Posicionado no lado esquerdo do paciente
• Anestesiologista: Posicionado na cabeça do paciente no lado esquerdo
• Carrinho do paciente: Acoplado do lado direito/lado cranial direito
• Enfermeiro instrumentista: Posicionado no lado esquerdo do paciente ao lado do assistente de mesa

Instrumentos Robóticos:

• Pinça Prograsp/Tipup
• Pinça bipolar fenestrada
• Câmera (30°)
• Tesoura curva monopolar
• Aplicador de clipes grande
• Sistema de sucção-irrigação robótico opcional

Instrumentos Laparoscópicos:

• Sistema de gás para pneumoperitônio
• Sistema de sucção-irrigação laparoscópico opcional
• Bolsa para remoção de amostra

Posicionamento de Instrumentos (Configuração para Destros):

• Porta 1: Pinça bipolar fenestrada
• Porta 2: Câmera
• Porta 3: Tesoura curva monopolar ou aplicador de clipes grande
• Porta 4: Pinça Prograsp/Tipup

Porta assistente (se necessário): Sucção

Trocares:

• Robótico 
  • Quatro trocares robóticos de 8 mm
• Laparoscópico
  • Trocar assistente adicional, se necessário

Instrumentos Básicos:

• Bisturi (lâmina 11)
• tesouras
• retractores 
• porta-agulhas 
• tesouras de sutura 
• pinças 
• esponjas 
• Agulha de Veress 
• gazes e material de sutura (3-0 absorvível para camadas subcutâneas, 3-0 monofilamento para pele)
• Grampos Backhaus
• Esparadrapo

Gerenciamento da Dor:

Anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes, se necessário, pode haver um aumento com analgésicos contendo opioides

• Gerenciado tipicamente com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Opioides podem ser adicionados para dor irruptiva.
• Medicação basal: Analgesia oral com combinações como:
  • Metamizole: 4x 1 g por via oral ou 1 g IV em 10 minutos
  • Paracetamol: 3x 1 g por via oral, retal ou IV em 15 minutos
• Medicação sob demanda: Para VAS ≥ 4, opções incluem:
  • Piritramide: 7.5 mg IV ou subcutânea
  • Oxigesic: dose aguda de 5 mg
• Dor persistente pode requerer opioides de liberação prolongada (ex., Targin 10/5 mg duas vezes ao dia)

Nota: Ajuste a medicação basal aos fatores do paciente (idade, alergias, função renal). Administre doses sob demanda 20 minutos antes da mobilização, se necessário.

Nota: Consulte as diretrizes PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e as diretrizes atuais sobre o gerenciamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática. - diretriz atual Além disso, siga a escada analgésica da OMS para o gerenciamento estruturado da dor.
 
Acompanhamento Médico:

• Remova o tubo nasogástrico no final da cirurgia
• Verifique transaminases e bilirrubina nos dias pós-operatórios 1 ou 2
• Remova drenos nos dias 2 ou 3
• Para suturas não absorvíveis, remova nos dias 10 – 12
• Se a histologia revelar carcinoma:
  • pTis ou pT1a: Colecistectomia é suficiente
  • pT1b ou superior: Ressecção secundária oncológica com linfadenectomia necessária

Tromboprofilaxia:

• Administre heparina de baixo peso molecular (ajuste a dose pelo peso/fatores de risco) junto com medidas físicas até a mobilização completa. Monitore a função renal e a contagem de trombócitos para HIT II

Atividade e Recuperação:

• Mobilização: Imediata
• Fisioterapia: Considere exercícios respiratórios para prevenção de pneumonia
• Dieta: Retome imediatamente pós-operatório
• Regulação Intestinal: Use laxantes a partir do dia 2, se necessário
• Incapacidade para Trabalho: 5–10 dias