Gestão perioperatória - Colecistectomia, Assistida por Robô

• Colecistolitíase sintomática ou lama biliar com dor cólica biliar típica, frequentemente pós-prandial.
• Colecistolitíase assintomática com cálculos >3 cm, pólipos na vesícula biliar >1 cm ou vesícula de porcelana (risco significativamente aumentado de carcinoma de vesícula biliar).
• Cólica biliar por cálculos durante o primeiro trimestre da gravidez devido ao alto risco de recorrência mais tarde na gravidez (recomenda-se cirurgia eletiva precoce).
• Colecistite aguda requerendo cirurgia laparoscópica precoce dentro de 24 horas da admissão.
• Limpeza do ducto biliar pós-ERCP para colecistolitíase concomitante (preferencialmente dentro de 72 horas, “divisão terapêutica”).
• Pancreatite biliar aguda com colestase/pancreatite em resolução e sem ERCP; cirurgia eletiva precoce é aconselhada devido ao alto risco de recorrência de pancreatite.

Nota: A cirurgia robótica expande significativamente os limites dos procedimentos minimamente invasivos, especialmente para casos que anteriormente eram contraindicados.

Contraindicações para colecistectomia minimamente invasiva assistida por robô incluem:

• Tumores malignos da vesícula biliar ou ductos biliares que requerem ressecção extensa (embora abordagens robóticas possam ser viáveis)
• Abdômen congelado/hostil
• Pancreatite aguda florida
• Trombose da veia porta ou condições com colateralização venosa grave (ex.: cirrose)
• Cirrose (Child B e C)
• Comorbidades cardiovasculares graves que representam risco anestésico (ex.: NYHA III com estenoses carotídeas críticas)

Outras contraindicações para colecistectomia laparoscópica convencional, como fístulas biliodigestivas ou síndrome de Mirizzi, ainda podem ser abordadas roboticamente em centros especializados.

• Histórico: Dor cólica (>15 minutos) no quadrante superior direito/epigástrio, icterícia e febre são os principais sintomas de doença inflamatória da vesícula biliar ou ducto biliar.
• Exame Clínico: Sinais típicos de colecistite aguda incluem dor no quadrante superior direito, sinal de Murphy (sensibilidade localizada sobre a vesícula biliar sob pressão direta), marcadores inflamatórios elevados e febre.
• Exame Laboratorial: Inclui hemograma completo, PCR, enzimas hepáticas (transaminases), bilirrubina, amilase, lipase, parâmetros de coagulação, eletrólitos, creatinina e marcador tumoral CA 19-9 se houver suspeita de malignidade.
• Ultrassonografia Abdominal: Detecta cálculos, espessamento da parede, parede da vesícula biliar em três camadas e sinal de Murphy na colecistite aguda.
• Imagem:Evite imagens adicionais se não houver evidência de coledocolitíase (clínica, laboratorial ou ultrassonográfica).
• CPRE: Intenção terapêutica apenas para coledocolitíase; use endossenografia ou CPRM como precursor diagnóstico se necessário.
• Endossenografia: Maior sensibilidade para detectar cálculos no ducto biliar comum.
• TC/CPRM/RM: Para achados ultrassonográficos obscuros ou suspeita de tumor.
• Gastroscopia: Se a apresentação clínica obscura sugerir patologia gástrica apesar da colecistolitíase.

Preparação Geral:

• Banho na noite anterior
• Raspar da incisura jugular até a sínfise púbica
• Aplicar swab de Octenisept no umbigo
• Pré-medicação e antibióticos profiláticos de dose única (ex.: Cefuroxima 1,5 g) na sala de cirurgia
  • A terapia antibiótica perioperatória é necessária para colecistite aguda ou coledocolitíase.
  • A profilaxia antibiótica de dose única é opcional em outros casos.
• Profilaxia antitrombótica com enoxaparina (“Clexane 40”) e meias antitrombose conforme diretrizes de prevenção de TEV - Profilaxia da tromboembolia venosa (TEV)

Gerenciamento da Anticoagulação:

• Continuar a terapia com aspirina perioperatória
• Interromper clopidogrel (inibidor de ADP) pelo menos 5 dias antes
• Pausar antagonistas da vitamina K por 7 - 10 dias, monitorando INR
• Pausar NOACs (novos anticoagulantes orais) 2 - 3 dias antes da cirurgia. Consulte cardiologista se necessário

Ponte:

• Antagonistas da vitamina K: Ponte com heparinas de ação curta se INR estiver fora da faixa-alvo
• NOACs: Geralmente, a ponte é desnecessária devido à sua meia-vida curta, exceto em casos de alto risco trombótico (use HNF em ambiente monitorado)

Diagnósticos Funcionais Pré-operatórios

• ECG: Para pacientes > 40 anos ou com condições pré-existentes
• Risco Cardíaco/Pulmonar Elevado: Avaliar operabilidade com diagnósticos adicionais (raio-X de tórax, testes de função pulmonar, ECG de estresse, ecocardiografia, angiografia coronária)
• Testes adicionais dependem de comorbidades

• Conversão para colecistectomia aberta
• Lesão do ducto biliar
• Perfuração da vesícula biliar
• Perda intra-abdominal de cálculos
• Revisão aberta ou minimamente invasiva do ducto biliar
• Colangiografia intraoperatória
• Lesão vascular (artéria hepática, veia porta)
• Lesão de órgãos próximos (duodeno, intestino delgado, cólon, fígado)
• Peritonite
• Formação de abscesso
• Intervenções de seguimento