Manejo da Colecistolitíase Assintomática
Após o diagnóstico de colecistolitíase assintomática, o risco de desenvolver sintomas é de 2 – 4 % por ano durante os primeiros cinco anos, depois diminui pela metade. O risco de complicações biliares é de apenas 0,1–0,3 % por ano【1】.
A colecistectomia profilática não melhora a expectativa de vida em pacientes assintomáticos com cálculos biliares, pois o risco cirúrgico supera a probabilidade de desenvolver complicações biliares【2】. Consequentemente, várias diretrizes concordam que a colecistolitíase assintomática geralmente não constitui uma indicação para cirurgia【3, 4, 5】.
Exceção:
Para pacientes assintomáticos com cálculos biliares >3 cm, a Diretriz S3 Alemã (2017) recomenda considerar a colecistectomia, pois o risco de carcinoma de vesícula biliar é até dez vezes maior nesses casos【6】.
Recomendações Cirúrgicas na Cirurgia da Obesidade
A Diretriz S3 Alemã (2017) recomenda realizar colecistectomia durante a cirurgia bariátrica apenas em pacientes sintomáticos com cálculos biliares【4】. A Diretriz EASL (2016) alinha-se a essa recomendação, mas com um nível de evidência muito baixo【5】. A Diretriz S3 também afirma que a colecistectomia simultânea pode ser considerada para pacientes assintomáticos submetidos a procedimentos malabsortivos importantes no intestino delgado.
Entre os procedimentos bariátricos, a reconstrução laparoscópica em Y de Roux apresenta o maior risco de formação de cálculos biliares pós-operatórios em comparação com a gastrectomia em manga e a banda gástrica【7】.
A recomendação de realizar colecistectomia simultânea apenas para pacientes sintomáticos é apoiada por um estudo de registro e meta-análise【8, 9】:
- A probabilidade de colecistectomia secundária após reconstrução laparoscópica em Y de Roux foi baixa (6,8 %).
- Em 5,3 % dos casos, a cirurgia secundária foi devido a colecistolitíase sintomática.
- A colecistectomia secundária foi quase sempre realizada por via laparoscópica (95,5 %) com morbidade muito baixa (1,8 %).
Manejo da Colecistolitíase Sintomática
Há consenso entre todas as sociedades médicas quanto ao tratamento da colecistolitíase sintomática. A Diretriz S3 Alemã (2017) recomenda colecistectomia para colecistolitíase não complicada associada a dor biliar típica【4】.
Os objetivos da colecistectomia são prevenir sintomas biliares recorrentes, complicações futuras e carcinoma de vesícula biliar. Sem tratamento:
- Aproximadamente 70 % dos pacientes apresentam cólica recorrente em 2 anos
- 4 % requerem colecistectomia de emergência【10】
- O risco de complicações biliares é de 1 - 3 % por ano
Se o paciente permanecer assintomático por 5 anos, ele é reclassificado como portador de cálculos assintomático, e a cirurgia não é mais indicada【11】
Para lodo na vesícula biliar, a Diretriz S3 Alemã recomenda a mesma abordagem que para colecistolitíase sintomática【4】. A terapia médica conservadora ou litotripsia é considerada obsoleta【3】.
Profilaxia Antibiótica na Colecistectomia Eletiva
Todas as diretrizes mencionadas concordam que a administração profilática de antibióticos é desnecessária para pacientes de baixo risco submetidos a colecistectomia eletiva. Embora não haja estudo prospectivo randomizado com número suficiente de pacientes para responder definitivamente a essa questão, várias meta-análises, dados de registro da Alemanha e Suécia e uma revisão Cochrane apoiam essa posição【12, 13】.
As diretrizes da SAGES concordam para pacientes de baixo risco e fornecem recomendações adicionais【14】:
- Pacientes de alto risco (ex.: idade > 60 anos, diabetes, cólica biliar nos 30 dias antes da cirurgia, icterícia, colangite ou colecistite aguda) podem se beneficiar de antibióticos para reduzir as taxas de infecção de ferida.
- Se antibióticos forem administrados, devem ser dados 1 hora antes da incisão na pele.
- Na colecistectomia aberta ou conversão de laparoscópica para aberta, a profilaxia antibiótica pode reduzir as taxas de infecção de ferida de 15 % para 6 %【13】.
Recomendação para Vesícula Biliar em Porcelana
No passado, o risco de carcinoma de vesícula biliar associado a vesículas biliares calcificadas (vesícula biliar em porcelana) era estimado em até 62 %. No entanto, estudos recentes indicam que essa cifra é significativamente superestimada【15, 16】.
Apesar dessa revisão, a colecistectomia profilática ainda é recomendada para pacientes assintomáticos com vesícula biliar em porcelana devido ao risco persistente de malignidade【4, 5, 14】.
Recomendação para o Manejo de Pólipos na Vesícula Biliar
- A incidência de pólipos na vesícula biliar na Alemanha é de aproximadamente 6 %【17】. Adenomas estão presentes em cerca de 5 % desses pacientes, e adenomas > 1 cm estão associados a até 50 % de risco de malignidade, justificando colecistectomia profilática【18】. Para adenomas maiores (1,8 – 2 cm), o risco de carcinoma aumenta ainda mais, e a colecistectomia aberta é recomendada de uma perspectiva oncológica【19】.
Pólipos < 1 cm:
Estes têm um risco significativamente menor de malignidade, portanto, colecistectomia imediata não é necessária. No entanto, os pacientes devem ser submetidos a monitoramento sonográfico regular. A cirurgia é indicada se sintomas biliares ou fatores de risco adicionais se desenvolverem, como:
- Idade > 50 anos.
- Pólipos solitários.
- Cálculos biliares.
- Pólipos de crescimento rápido【18, 20】.
Precisão Diagnóstica:
Endossonografia é superior à ultrassonografia transcutânea para diagnosticar pólipos na vesícula biliar (87 – 97 % vs. 52 – 76 %)【21】.
Recomendações das Diretrizes:
- SAGES (2010):
- A colecistectomia laparoscópica é recomendada para pólipos grandes, solitários ou aqueles com sintomas associados.
- Uma estratégia de “esperar e observar” é sugerida para pólipos pequenos (< 5 mm)【14】
- ASL (2016):
- Colecistectomia para pólipos > 1 cm, independentemente de sintomas ou da presença de cálculos biliares.
- Colecistectomia para pacientes com colangite esclerosante primária e pólipos na vesícula biliar.
- Sem colecistectomia para cálculos biliares assintomáticos e pólipos pequenos (< 5 mm)【5】
- Diretriz S3 Alemã (2017):
- Recomenda colecistectomia para pacientes com cálculos biliares e pólipos ≥1 cm, independentemente da sintomatologia【4】
Recomendações na Cirrose Hepática (Child-Pugh A e B)
Pacientes com cirrose hepática estão predispostos a desenvolver colecistolitíase. Estudos sobre colecistectomia laparoscópica em pacientes Child-Pugh A e B demonstraram taxas de morbidade aceitáveis (9,5 – 23 %) e taxas de mortalidade (0 – 6,3 %). Um estudo prospectivo randomizado mostrou a superioridade da colecistectomia laparoscópica sobre a aberta nesses pacientes【22】.
A colecistectomia laparoscópica não é recomendada para pacientes Child-Pugh C devido ao risco significativamente maior.
Todas as diretrizes mencionadas concordam com essas recomendações, embora com níveis variados de evidência e graus de recomendação.
Diretrizes para Colecistite Aguda
A complicação mais comum da colecistolitíase é a colecistite aguda, que em mais de 90% dos casos é causada por obstrução transitória ou persistente do ducto cístico por cálculos. Nesses casos, o tratamento padrão é a colecistectomia laparoscópica.
Recomendações das Diretrizes para o Momento da Colecistectomia na Colecistite Aguda:
- Diretriz S3 Alemã (2017):
- A colecistectomia laparoscópica precoce é recomendada, idealmente dentro de 24 horas da admissão hospitalar【4】
- Diretriz EASL (2016):
- A colecistectomia precoce deve ser realizada, preferencialmente dentro de 72 horas da admissão, por um cirurgião experiente【5】
- Diretriz SAGES (2010):
- A colecistectomia precoce (dentro de 24–72 horas do diagnóstico) está associada a custos hospitalares reduzidos e duração da internação, sem aumentar as taxas de conversão ou complicações【14】.
- Diretrizes de Tóquio (2013):
- A estratégia de tratamento depende da gravidade da colecistite aguda:
- Grau I (leve) e Grau II (moderada):
Colecistectomia laparoscópica precoce, idealmente logo após o início dos sintomas se o paciente for operável. - Grau III (grave):
Foco inicial na estabilização da função orgânica antes da cirurgia.
Nota:
As Diretrizes de Tóquio (2013) foram criticadas por serem excessivamente conservadoras; evidências atualizadas favorecem colecistectomia imediata dentro de 24–48 horas, mesmo para casos de Grau II【23-25】
Carcinoma de Vesícula Biliar
Carcinomas de vesícula biliar incidentais são encontrados em menos de 1% das amostras de colecistectomia. O tratamento adicional depende do estágio T do tumor. A Diretriz S3 Alemã, em alinhamento com as diretrizes da SAGES, afirma que a remoção da vesícula biliar sozinha é suficiente para carcinoma in situ (Tis) ou carcinoma mucoso (T1a)【5, 14】.
Nesses estágios tumorais iniciais, não há disseminação linfática ou perineural【26】. Consequentemente, ressecção hepática ou linfadenectomia não é necessária.
Para todos os estágios tumorais ≥ T1b, a rerressecção oncológica é recomendada para intenção curativa. Isso envolve ressecção em cunha com margem hepática de 2 – 3 cm. Alcançar status R0 produz excelentes resultados, com taxas favoráveis de sobrevida em 4 anos【26】.
Colecistectomia Laparoscópica Durante a Gravidez
Cálculos biliares e lodo se desenvolvem em aproximadamente 5 % de todas as mulheres grávidas, com 1 % experimentando complicações relacionadas a cálculos biliares durante a gravidez【27】. O manejo conservador leva a sintomas recorrentes em 92% dos pacientes no primeiro trimestre, 64% no segundo trimestre e 44 % no terceiro trimestre. A taxa de mortalidade fetal de complicações biliares é de 12 – 60 %, significativamente maior que os 1,2 % associados à colecistectomia laparoscópica indicada. Estudos atuais não mostram diferenças significativas nas taxas de mortalidade fetal ou parto prematuro entre colecistectomia aberta e laparoscópica (5 % vs. 4 %)【28】.
Recomendações da Diretriz S3 Alemã:
- A colecistectomia laparoscópica pode ser realizada em qualquer trimestre se houver uma indicação premente
- Pacientes que desenvolvem sintomas no primeiro trimestre devem ser submetidos a cirurgia eletiva precoce para prevenir recorrência mais tarde na gravidez【5】
Recomendações das Diretrizes da SAGES:
- A laparoscopia diagnóstica é uma opção segura e eficaz para processos abdominais agudos durante a gravidez.
- A colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha para doença de cálculos biliares em pacientes grávidas, independentemente do trimestre.
- As indicações para tratamento laparoscópico de condições abdominais agudas são as mesmas para pacientes grávidas e não grávidas.
- A laparoscopia pode ser realizada com segurança em qualquer trimestre.
Recomendações para Técnicas de Acesso na Colecistectomia Laparoscópica
A cirurgia laparoscópica é geralmente o método padrão para colecistectomia. A Diretriz S3 Alemã, Diretriz EASL e Diretriz SAGES fornecem recomendações quanto às técnicas de acesso laparoscópico:
- A S3 Alemã e as Diretrizes EASL recomendam especificamente o uso de uma técnica de 4 trocartes para colecistectomia laparoscópica【4, 5, 14】.
- A Diretriz SAGES é menos específica, mas apoia abordagens laparoscópicas como seguras e eficazes.
Técnicas Alternativas (SILS e NOTES):
- Atualmente, não há evidências substanciais de grandes estudos randomizados para demonstrar uma vantagem clara da Cirurgia Laparoscópica de Incisão Única (SILS) ou da Cirurgia Endoscópica Transluminal por Orifício Natural (NOTES) sobre a abordagem padrão de 4 trocartes.
- O tempo operatório e as taxas de complicações para essas técnicas alternativas dependem altamente da expertise do cirurgião.
- Nem SILS nem NOTES mostraram reduções significativas na dor pós-operatória em comparação com o método de 4 trocartes【29, 30】.
Conclusão:
A técnica de 4 trocartes permanece o padrão ouro para colecistectomia laparoscópica, enquanto SILS e NOTES atualmente não são recomendadas como procedimentos padrão devido à falta de evidências de suporte.
Robótica na Colecistectomia
A colecistectomia laparoscópica é um procedimento altamente padronizado, de baixa complicação e tecnicamente simples. Como tal, os benefícios da colecistectomia assistida por robô em relação à morbidade e mortalidade são difíceis de demonstrar. Os avanços oferecidos pela cirurgia robótica, como visualização aprimorada, articulação de instrumentos e ambidestria, não são críticos para esse procedimento relativamente simples, pois a laparoscopia convencional fornece capacidades suficientes.
No entanto, a colecistectomia assistida por robô tem valor como ponto de entrada na cirurgia robótica. Ela permite que os cirurgiões transitem seu treinamento de simulação para pacientes reais em um ambiente de baixo risco, tornando-a um procedimento inicial adequado para programas robóticos.
Evidências Comparando Abordagens Robótica e Laparoscópica
- Gantschnigg et al. (2023):
Um estudo de 220 procedimentos (50 % robóticos, 50 % laparoscópicos) encontrou:
- Nenhuma diferença significativa no tempo operatório médio (RC: 60,2 min vs. LC: 62,0 min, p = 0,58).
- A duração da internação pós-operatória foi idêntica (2,65 dias para ambos os grupos, p = 1).
- Os custos hospitalares totais foram ligeiramente mais altos para colecistectomia robótica (€ 2088 vs. € 1726).
Os autores concluíram que a colecistectomia robótica é uma alternativa segura e prática à colecistectomia laparoscópica. Eles recomendaram seu uso como procedimento de treinamento para equipes iniciando programas de cirurgia robótica, enquanto enfatizam a necessidade de ensaios prospectivos randomizados para confirmar esses achados.
- Huang et al. (2017):
Uma meta-análise publicada em Surgery relatou que a colecistectomia robótica está associada a tempos operatórios mais longos, principalmente devido às fases de preparação. No entanto, oferece segurança e resultados perioperatórios semelhantes à colecistectomia laparoscópica. Os autores sugeriram que estudos futuros identifiquem benefícios específicos para cirurgiões e avaliem as vantagens potenciais dos sistemas robóticos em cenários agudos.
- Straatman et al. (2023):
Uma revisão sistemática resumiu as evidências atuais sobre colecistectomia robótica versus convencional multiporta.
- Quatorze estudos envolvendo 3002 pacientes foram analisados.
- Nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos robótico e laparoscópico em termos de perda sanguínea, taxas de complicações, lesões do ducto biliar ou duração da internação hospitalar.
- A colecistectomia robótica teve tempos operatórios mais longos, mas um risco menor de conversão para cirurgia aberta.
- A qualidade dos dados foi geralmente pobre, com heterogeneidade significativa e informações ausentes sobre treinamento e medidas de qualidade.
A revisão concluiu que os tempos operatórios mais longos para colecistectomia robótica provavelmente refletem curvas de aprendizado para a nova técnica. A recuperação pós-operatória e as taxas de complicações foram comparáveis em ambos os métodos.
Conclusão
Embora a colecistectomia robótica demonstre segurança e resultados comparáveis à laparoscopia convencional, seus tempos operatórios mais longos e custos mais altos limitam seu uso generalizado para esse procedimento. Seu valor principal reside no treinamento e desenvolvimento de programas robóticos, servindo como um degrau para cirurgias robóticas mais complexas. Estudos randomizados de alta qualidade adicionais são necessários para explorar suas vantagens potenciais em configurações clínicas específicas.