Anatomia - Hemi-hepatectomia Direita, Assistida Roboticamente

O fígado é macroscopicamente dividido em um lobo direito maior e um lobo esquerdo menor (proporção de volume aproximadamente 80:20) pelo ligamento falciforme, a inserção do ligamento redondo do fígado na superfície diafragmática e a fissura sagital na superfície visceral. No entanto, essa divisão morfológica não corresponde à estrutura funcional do fígado.

A segmentação funcional do fígado é determinada pelos padrões de ramificação das estruturas da tríade portal: a veia porta (vena portae), a artéria hepática (arteria hepatica) e o ducto colédoco (ductus choledochus). Essas estruturas se ramificam de forma consistente tanto na porta hepática quanto dentro do parênquima. Cada segmento hepático é completamente independente em termos de suprimento sanguíneo e drenagem biliar, permitindo que qualquer segmento seja removido cirurgicamente sem comprometer a funcionalidade do fígado restante.

O conceito de anatomia funcional refere-se a essa subdivisão do fígado em unidades parenquimatosas hemodinamicamente independentes, cujo conhecimento é crítico para o planejamento e execução de procedimentos de ressecção hepática.

A divisão funcional do fígado é baseada na ramificação da veia porta em subunidades independentes chamadas segmentos.

Anatomia da Veia Porta:

• A veia porta tipicamente se bifurca no hilo hepático em um ramo principal direito e esquerdo
• A fronteira entre os territórios desses ramos é a linha Cava-Vesícula (linha de Cantlie)
• O ramo direito se divide ainda em um tronco anteromedial (suprindo os segmentos V/VIII) e um tronco posterolateral (suprindo os segmentos VI/VII)
• O ramo esquerdo cursa transversalmente para a esquerda e depois anteriormente como a pars umbilicalis, terminando na inserção do ligamento redondo do fígado noRecesso de Rex. Ele fornece ramos para:
  • Segmentos II e III (segmentos laterais esquerdos)
  • Segmentos IVa e IVb (segmentos mediais esquerdos)

Caso Único do Lóbulo Caudado:

O Lobus caudatus (Segmento I) é único, pois recebe influxo significativo de ambos os ramos portais principais direito e esquerdo.

Segmentação de Acordo com Couinaud:

O fígado é dividido em oito segmentos venosos portais, numerados no sentido horário a partir do lóbulo caudado:

• Segmento I: Lóbulo caudado
• Segmentos I/II/III: Lóbulo lateral esquerdo
• Segmento IV: Setor paramediano esquerdo (Lobus quadratus)
• Segmentos I/II/III/IV: Lóbulo hepático esquerdo
• Segmentos V/VIII: Setor paramediano direito
• Segmentos VI/VII: Setor lateral direito
• Segmentos V/VI/VII/VIII: Lóbulo hepático direito

Veias Hepáticas:

O fígado é atravessado por três veias hepáticas principais — direita, média e veias hepáticas esquerda — que o dividem em quatro setores hepáticos:

• A veia hepática esquerda drena o lóbulo lateral esquerdo e geralmente se une à veia hepática média perto da veia cava
• A veia hepática média segue a linha de Cantlie e separa os setores paramedianos esquerdo e direito
• A veia hepática direita corre entre o segmento posterolateral e anteromedial

O Lobus caudatus tem drenagem venosa independente por meio de múltiplas pequenas veias (veias de Spieghel) que deságuam diretamente na veia cava.

Hilo Portal e Venoso:

• Os portais dos segmentos II, III e IV são extra-hepáticos e podem ser dissecados com relativa facilidade na porção anterior da fissura umbilical esquerda
• Os portais dos segmentos hepáticos direitos são intra-hepáticos, com o Segmento VI ocasionalmente apresentando exceções

Variações:

Sistema Venoso Portal:

• Anomalias da bifurcação da veia porta afetam quase exclusivamente o ramo portal principal direito:
  • Trifurcação da veia porta: O ramo principal direito está ausente, substituído por dois ramos suprindo os segmentos V/VIII e VI/VII
• Em casos raros, um ramo direito pode surgir da veia porta esquerda
• Variantes no sistema portal esquerdo geralmente envolvem segmentação:
  • Múltiplos pequenos ramos em vez de dois ramos distintos para IVa/IVb
  • Ocasionalmente, existe um ramo intermediário entre os segmentos II e III

Figuras 1a e 1b

• PV = Veia porta
• LPV = Veia porta esquerda
• RA = Ramo anteromedial da veia porta direita
• RP = Ramo posterolateral da veia porta direita

Veias Hepáticas:

• Variações nas veias hepáticas são mais comuns do que no sistema da veia porta
• Desvios dos setores hepáticos de Couinaud afetam principalmente os territórios das veias hepáticas direita e média

Esse conhecimento detalhado da anatomia funcional e variante é essencial para o planejamento e execução precisos de ressecções hepáticas.

A artéria hepática comum surge do tronco celíaco, embora em casos raros, ela possa originar-se diretamente da aorta ou da artéria mesentérica superior. Após emitir a artéria gastroduodenal, ela continua como a artéria hepática própria, que se bifurca no hilo hepático nas artérias hepáticasdireita e esquerda.

Ramos extra-hepáticos, como a artéria que supre o Segmento IV, frequentemente surgem logo antes da fissura umbilical da artéria hepática esquerda.

Variações:

• Desvios do padrão arterial normal ocorrem em 30 % dos casos
• Variações anatômicas comuns incluem:
  • Uma artéria hepática substituída ou acessória originando-se da artéria mesentérica superior ou da artéria gástrica esquerda
• Ambas as variações podem ocorrer simultaneamente

Ducto Hepático Esquerdo (Ductus hepaticus sinister)

• A porção extra-hepática do ducto hepático esquerdo mede aproximadamente 3 – 5 cm e se forma na fissura umbilical a partir da união dos ductos que drenam os Segmentos II e III
• O ducto biliar do Segmento IV tipicamente se une proximalmente a essa união

Ducto Hepático Direito (Ductus hepaticus dexter)

• O ducto hepático direito é curto, aproximadamente 1 cm, e coleta bile por meio de ramos anterior e posterior dos Segmentos V, VI, VII e VIII
• Em alguns casos, o ducto hepático direito está ausente, e os ramos anterior/posterior drenam diretamente para o ducto hepático comum

Variações:

Ducto Hepático Esquerdo

• A variação mais frequente e clinicamente significativa (~ 25 %) é umaunião comum do ducto biliar do Segmento IV com os dos Segmentos II e III
• Essa variação é crítica durante ressecções laterais esquerdas, transplante de fígado de doador vivo e divisão de fígado, pois pode prejudicar a drenagem biliar do Segmento IV

Ducto Hepático Direito

• Ele pode ser muito curto ou ausente, com pedículos anterior e posterior drenando diretamente para o ducto hepático comum. Isso elimina a bifurcação típica do ducto hepático

Figuras 3b a 3g

• rp = Ducto biliar posterior direito
• ra = Ducto biliar anterior direito
•  dhs = Ducto hepático esquerdo

Variações da Confluência Biliar

• O ramo posterior drena diretamente para o ducto cístico, ducto hepático comum ou ducto biliar comum (coledoco)
• Ramos anterior ou mais comumente posterior do ducto hepático direito drenam para o ducto hepático esquerdo

Relevância Clínica:

• Durante uma hemi-hepatectomia esquerda, a transecção acidental de tais ductos variantes pode resultar em vazamento biliar grave e colestase segmentar no lobo hepático direito

Compreender essas variações anatômicas arteriais e biliares é essencial para evitar complicações durante ressecções hepáticas, transplante de fígado e intervenções biliares.

O fígado possui dois principais caminhos de drenagem linfática:

Via Primária (90 %)

• A linfa do fígado flui para os linfonodos na porta hepática
• A partir daí, ela drena via linfonodos celíacos (Nodi lymphatici coeliaci) para o tronco intestinal e eventualmente para o ducto torácico

 Via Secundária (10 %)

• Esta via serve a superfície da face diafragmática e a área nua do fígado
• A linfa passa através do diafragma para os linfonodos frênicos superiores e então via linfáticos mediastinais para o ângulo venoso direito