As complicações específicas da ressecção hepática robótica geralmente espelham as da cirurgia hepática aberta. No entanto, o controle tátil limitado e o acesso na cirurgia robótica exigem estratégias específicas para o manejo de complicações.
Princípio Chave:
Se uma complicação intraoperatória não puder ser manejada roboticamente, converta para laparotomia sem hesitação para garantir a segurança do paciente.
1. Sangramento
O sangramento é a complicação mais temida na cirurgia hepática minimamente invasiva devido à incapacidade de controlar imediatamente o sangramento digitalmente, como na cirurgia aberta. Lesões vasculares significativas podem levar a perda sanguínea com risco de vida.
a. Sangramento Arterial
- Locais Comuns:
- Durante a dissecção hilar.
- Durante a dissecção hilar.
- Estratégias de Manejo:
- Evite sutura indiscriminada no hilo hepático para prevenir lesões em ductos biliares e vasos adjacentes
- Vazamentos vasculares localizados:
- Repare com suturas diretas (ex.: Prolene® 5-0 ou 6-0) ou aplique clipes
- Transecção de artéria principal:
- Reconstrução obrigatória via reanastomose
- Uso de enxerto de interposição de veia safena, se necessário
b. Sangramento Venoso
- Fontes Potenciais:
- Veia porta: Durante a dissecção hilar.
- Veia cava inferior (VCI) ou veias retro-hepáticas: Durante a mobilização retro-hepática.
- Confluência das veias hepáticas (trato de saída venosa): Durante a preparação ou transecção da veia.
- Estratégias de Manejo
Controle Inicial:
- Agarre temporariamente a área de sangramento para alcançar hemostasia e visualizar o defeito
- Aplique clipes, suturas ou grampeadores direcionados conforme necessário
Sangramento Difuso:
- Evite sutura indiscriminada, que pode piorar lesões ou necrose.
- Considere apertar o torniquete de Pringle para reduzir temporariamente o influxo venoso.
Sangramento Venoso Desafiador:
- Sangramento da VCI:
- O controle pode exigir oclusão temporária da VCI acima e abaixo do fígado.
- Em casos graves, o diafragma pode precisar ser incisado no nível da entrada da VCI para exposição
- Confluência das veias hepáticas: Frequentemente requer compressão manual e pode necessitar de conversão para cirurgia aberta
- Embolia Aérea:
- Risco durante lesões da veia cava ou veias hepáticas.
- Requer manejo urgente, incluindo aumento da PEEP (pressão positiva expiratória final) e aspiração de ar do coração se ocorrer embolia.
c. Sangramento da Superfície de Ressecção Hepática
Estratégias de Manejo:
- Hemostasia Direcionada:
- Agarre pontos de sangramento e aplique clipes ou suturas.
- Evite sutura em massa, que pode causar necrose do tecido circundante e dano a veias adjacentes.
- Sangramento difuso:
- Use um coagulador de plasma de argônio (via o trocater assistente) para cauterizar a superfície de sangramento.
- Casos graves podem requerer tamponamento temporário com toalhas abdominais para controlar o sangramento.
- Aplique agentes hemostáticos (ex.: esponjas ou almofadas hemostáticas tópicas) com compressão.
Distúrbios de Coagulação:
- Sangramento difuso maciço da superfície de ressecção frequentemente é devido a anormalidades de coagulação. Reconhecimento precoce e correção apropriada são críticos.
Profilaxia de Sangramento Intraoperatório em Ressecção Hepática Robótica
1. Controle de Influxo: Manobra de Pringle
- Colocação do Torniquete:
- Uma faixa é colocada ao redor do ligamento hepatoduodenal antes do início da dissecção parenquimatosa
- A faixa é passada através de um dreno torácico de 12 Ch e exteriorizada via o trocater assistente de 12 mm entre as portas robóticas 1 e 2
- O assistente de mesa pode apertar a faixa externamente para ocluir o influxo hepático, alcançando controle vascular efetivo
- Manejo:
- Tipicamente, lesões vasculares podem ser abordadas durante intervalos de Pringle de 15 minutos
- Uma vez que o sangramento é controlado, a manobra de Pringle é liberada para restaurar a perfusão normal
2. Controle de Saída: Manejo Venoso Hepático
- Saída de Sangue:
- O sangue sai do fígado através das três veias hepáticas (direita, média e esquerda)
- Ressecções grandes requerem exposição do trato de saída venosa (veias hepáticas e VCI supra-hepática)
- Veia Hepática Direita:
- Desafiadora para isolar em hemi-hepatectomia direita. No entanto, a visualização é crucial para ressecções de segmentos posteriores para facilitar o controle de sangramento se necessário
- Desafiadora para isolar em hemi-hepatectomia direita. No entanto, a visualização é crucial para ressecções de segmentos posteriores para facilitar o controle de sangramento se necessário
- Técnica:
- Se ocorrer sangramento, segure a veia com um laço vascular para controle
- Um clipe pode ser colocado próximo à veia ou o sangramento pode ser manejado usando um terceiro instrumento robótico
- Dica: Essa estratégia minimiza a perda sanguínea e reduz o risco de embolia aérea.
3. Dissecção Parenquimatosa Controlada
Técnicas de Dissecção:
- Selecione o método de dissecção com base na qualidade do tecido hepático:
- 1. Ultracision ou Dissector Ultrassônico: Eficaz para fígados fibróticos ou cirróticos
- 2. Tesouras monopolares e pinças bipolares: Adequadas para parênquima macio e saudável
- 3. Dissector a jato de água: Eficaz para preservação de tecido e preservação vascular
Hemostasia Durante a Dissecção:
- 1. Sangramento de pequenos vasos:
- Use coagulação bipolar para controle
- 2. Vasos maiores ou ductos biliares:
- Segure com clipes ou suturas antes da transecção
- 3. Sangramento grave:
- Ative a manobra de Pringle para reduzir o influxo e manejar o sangramento
Dicas para Condições Hepáticas Específicas:
- Fígados fibróticos/cirróticos:
- Prefira suturas (ex.: sobre aplicação de clipes), que são mais eficazes em tecido denso
- Parênquima saudável:
- Use clipes Haemolock para fechamento seguro devido ao seu mecanismo de travamento
- Sangramento Não Localizado:
- Comprima o local com gaze por 5–10 minutos, então tente novamente a localização e reparo
4. Estratégias Preventivas Adicionais
i. Visualização de Alta Resolução:
- Garanta exposição clara da estrutura com iluminação e sucção adequadas
ii. Ultrassom Intraoperatório:
- Use para mapear estruturas vasculares e confirmar margens de dissecção seguras
iii. Ligaduras Hilares Preliminares:
- Pré-ligue estruturas hilares principais durante lobectomias para minimizar sangramento inesperado
iv. Manejo da Pressão Venosa Central (PVC):
- Mantenha PVC baixa para prevenir sobrecarga do sistema venoso e reduzir o risco de sangramento.
v. Cuidado com a Superfície de Ressecção:
- Garanta hemostasia meticulosa do plano de ressecção usando:
- Pinças bipolares para pequenos sangramentos
- Agentes hemostáticos tópicos ou coagulação com feixe de argônio para gotejamento difuso
- Evite sutura em massa, que pode levar a necrose ou lesão a vasos adjacentes
Notas Chave para Hemostasia Eficaz e Prevenção de Sangramento
- Use a manobra de Pringle proativamente para controle de influxo durante fases de dissecção desafiadoras
- Priorize a visualização da veia de saída para prevenir sangramento grave ou embolia aérea
- Adapte técnicas de dissecção parenquimatosa à qualidade do tecido hepático
- Aproveite imagens avançadas e planejamento pré-operatório para antecipar áreas de alto risco
- Mantenha PVC baixa e use técnicas hemostáticas precisas e direcionadas para a superfície de ressecção
Essa abordagem estruturada minimiza riscos de sangramento e garante ressecções hepáticas robóticas seguras e eficientes.
Manejo de Complicações Intraoperatórias em Ressecção Hepática Robótica
3. Vazamentos Biliares
- Risco: Vazamentos biliares não detectados podem levar à formação de bilioma pós-operatório
- Manejo Durante a Transecção Parenquimatosa:
- Como os vasos sanguíneos, os ductos biliares devem ser identificados e seguramente ligados intra-hepaticamente com clipes ou suturas
- Cuidado: A coagulação é ineficaz para selagem de ductos biliares
- Inspeção e Reparo:
- Antes de fechar, inspecione minuciosamente a superfície de ressecção para vazamento biliar
- Sele vazamentos com:
- Sutura seletiva ou
- Clipping (se o coto do ducto for longo o suficiente)
Nota: O uso de grampeador durante a transecção parenquimatosa tem sido associado a uma maior incidência de fístulas biliares pós-operatórias.
4. Embolia Gasosa
- Causa: Abertura acidental ou não percebida de veias hepáticas pode levar a embolia de CO2 durante procedimentos robóticos/laparoscópicos.
- Sinais:
- Taquicardia súbita, hipotensão, hipoxemia, arritmias e aumento da pressão venosa central (PVC).
- Manejo:
- Previna entrada adicional de ar identificando e selando o local de entrada com clipes ou suturas
- Inicie PEEP (pressão positiva expiratória final) para reduzir a gravidade da embolia
- Em casos graves, considere reposicionamento do paciente (ex.: Trendelenburg) e aspire a embolia se necessário
5. Pneumotórax
- Causa: Pode ocorrer com tumores adjacentes ao diafragma ou infiltração diafragmática direta.
- Manejo:
- Coloque um dreno torácico intraoperatório para manejar o pneumotórax.
6. Transecção Acidental do Ducto Biliar Comum (D. coledoco)
- Opções de Reparo:
- Bom suprimento sanguíneo: Realize anastomose direta entre as extremidades do ducto biliar, possivelmente com um tubo T para drenagem.
- Suprimento sanguíneo ruim ou defeitos grandes: Realize uma hepaticojejunostomia.
7. Lesão de Órgão Oco
- Fatores de Risco:
- Aderências de cirurgias prévias (ex.: colecistectomia ou procedimentos gástricos)
- Manejo:
- Aborde lesões de órgãos ocos (ex.: intestino, estômago) imediatamente
- Inspecione minuciosamente por lesões adicionais que podem não ser inicialmente aparentes
8. Lesões Relacionadas a Trocater
- Locais Comuns:
- Órgãos ocos e vasos durante a colocação inicial do trocater
- Manejo:
- Para lesões vasculares, converta para laparotomia se necessário para exposição e reparo adequados
- Lesões vasculares retroperitoneais são particularmente desafiadoras para avaliar minimamente invasivamente
- Inspecione por lesões secundárias (ex.: perfurações intestinais) mesmo se lesões primárias de trocater parecerem resolvidas
Complicações do Pneumoperitônio
Cardiovasculares:
- Arritmias, parada cardíaca, pneumopericárdio, hipo-/hipertensão
Pulmonares:
- Edema pulmonar, atelectasia, embolia gasosa, barotrauma, hipoxemia, pneumotórax/-mediastino
- Medidas Imediatas:
- 1. Reduza a pressão intra-abdominal ou libere o pneumoperitônio
- 2. Se a complicação não puder ser manejada pela anestesia, converta para cirurgia aberta ou termine o procedimento
Outras Complicações e Seu Manejo em Ressecção Hepática Robótica
Complicações Raras
Enfisema Subcutâneo:
- Casos raros de enfisema subcutâneo cervical podem ocorrer, potencialmente comprimindo as vias aéreas e aumentando o risco de pneumotórax ou pneumomediastino
- Manejo:
- Se um pneumotórax de CO2 não causar problemas ventilatórios, a observação frequentemente é suficiente, pois o CO2 é rapidamente absorvido no tórax
- Para problemas ventilatórios ou capnotórax extenso, coloque um dreno torácico
- Pacientes idosos são particularmente suscetíveis devido à fragilidade tecidual
- Muito raramente, uma incisão cervical pode ser necessária para manejar casos graves
Lesões de Posicionamento
Compressão Nervosa:
- Posições extremas durante procedimentos minimamente invasivos para melhorar a exposição de órgãos podem comprometer nervos superficiais
- Nervos comumente afetados:
- N. peroneal
- N. femoral
- N. ulnar
- Plexo braquial
- Medidas Preventivas para Lesões de Posicionamento:
- Suportes de Ombro: Use suportes acolchoados para posicionamento Trendelenburg esperado
- Suportes de Pernas:
- Quando em posição de litotomia, acolchoe os suportes de pernas ao redor da cabeça da fíbula com almofadas de gel
- Braços Aduzidos:
- Se os braços forem mantidos próximos ao corpo, acolchoe os cotovelos e segure-os gentilmente em posição pronada
- Braços Abduzidos:
- Coloque braços abduzidos em uma prancha de braço acolchoada, garantindo que o ângulo não exceda 90° para prevenir alongamento nervoso
Resumo
- Enfisema Subcutâneo: Trate com observação ou drenagem torácica com base na gravidade.
- Lesões de Posicionamento: Previna seguindo técnicas de acolchoamento adequadas e mantendo ângulos de posicionamento seguros.
- A conscientização dessas complicações raras, mas significativas, garante maior segurança durante ressecções hepáticas robóticas