Prefácio
Até a década de 1980, a mortalidade operatória após ressecções hepáticas era de aproximadamente 20%, principalmente devido a sangramento intraoperatório significativo [1]. Avanços na compreensão da anatomia hepática, anestesia mais segura e cuidados perioperatórios aprimorados tornaram a cirurgia hepática mais segura, levando ao aumento da popularidade de técnicas minimamente invasivas em meados da década de 1990. Nos últimos anos, técnicas robóticas ganharam destaque mundial, particularmente em cirurgia hepatobiliar e oncológica complexa.
Terapia Cirúrgica para Tumores Hepáticos Primários – Ressecção e Transplante
Os dois tumores hepáticos primários malignos mais comuns são:
- Carcinoma hepatocelular (CHC)
- Colangiocarcinoma intra-hepático (CiCH)
- Carcinoma Hepatocelular (CHC)
- O CHC é um tumor hepático primário com diferenciação hepatocítica originado de hepatócitos em vários estágios de diferenciação [2]
- Na Alemanha, há aproximadamente 8.300 novos casos anualmente, com um número similar de mortes
- A idade média de início é de 70 anos em homens e 74 anos em mulheres [2]
- Globalmente, o CHC permanece entre as dez principais causas de mortalidade por câncer devido ao seu prognóstico ruim [4]
Colangiocarcinoma Intra-hepático (CiCH)
- O CiCH é uma malignidade com diferenciação biliar, originada nos ductos biliares intra-hepáticos [3]
- O CiCH representa aproximadamente 5 – 10% de todas as malignidades hepáticas primárias, com variação geográfica considerável
- Regiões de alta incidência incluem a Ásia devido a infecções endêmicas com trematódeos hepáticos (Opisthorchis viverrini e Clonorchis sinensis)
- Em regiões de baixa incidência, como os Estados Unidos, a incidência é de 1–2 casos por 100.000 habitantes, comparável às taxas na Alemanha
- A idade média de início é de 55 anos, e os homens são mais frequentemente afetados. A incidência de CiCH continua a aumentar [2]
Terapia Cirúrgica para CiCH
- Os CiCHs frequentemente permanecem assintomáticos por um período prolongado e são frequentemente diagnosticados em estágio avançado [5, 6, 7]
- Tipos de CiCH:
- Periductal-infiltrante e intraductal-crescente (raro)
- Frequentemente causam obstrução biliar (icterícia)
- Tipo formador de massa (mais comum):
- Apresenta-se como um tumor grande, solitário ou multifocal com infiltração potencial de grandes vasos sanguíneos
- A icterícia é incomum e tipicamente resulta da compressão da bifurcação hepática ou, raramente, infiltração direta do tumor [5, 6, 9, 10]
Ressecção Cirúrgica Radical:
- O único tratamento curativo para CiCH permanece a ressecção cirúrgica completa (R0).
- Como os CiCHs frequentemente surgem em fígados não cirróticos, ressecções estendidas são frequentemente viáveis.
- As taxas de sobrevida em 5 anos após ressecção R0 variam entre 21 – 45 % em todos os estágios tumorais [6, 7, 10–13].
Fatores Prognósticos:
- Resultados negativos estão associados a:
- Metástase distante
- Doença multifocal
- Metástases linfonodais
- Invasão vascular [7, 10, 13–15]
Conceitos de Terapia Multimodal
A terapia cirúrgica para CiCH é cada vez mais integrada em estratégias de tratamento multimodal:
1. Terapia Adjuvante:
- O estudo BILCAP demonstrou uma sobrevida mediana de 53 meses com cirurgia mais terapia adjuvante com capecitabina em comparação com 36 meses com cirurgia sozinha [16]
- A capecitabina é agora considerada a terapia adjuvante padrão
2. Terapia Neoadjuvante:
- Em uma análise multicêntrica francesa, CiCHs inicialmente irressecáveis ou borderline-ressecáveis alcançaram resultados comparáveis aos tumores primariamente ressecáveis após ressecção secundária
- Os resultados foram significativamente melhores em comparação com quimioterapia sistêmica sozinha [12]
3. Ressecção R1 e Quimioterapia:
- Estudos sugerem que ressecções R1 combinadas com quimioterapia proporcionam resultados de sobrevida superiores em comparação com quimioterapia sozinha [6, 7, 11, 17]
4. Ressecção Paliativa:
- Debulking (ressecção R2) é raramente indicado e deve ser considerado apenas em casos selecionados
CiCH Recorrente
- Recorrências intra-hepáticas isoladas ocorrem em aproximadamente 50 % dos pacientes dentro de 2 anos após a ressecção.
- Terapias emergentes:
- Tratamentos ablativos locais ou ressecção cirúrgica repetida alcançaram resultados comparáveis à ressecção primária [11, 18].
- Transplante Hepático para CiCH
- Atualmente tem relevância limitada para CiCH.
- Em pacientes com CiCH em estágio muito inicial (tumor solitário < 2 cm), taxas de sobrevida em 5 anos de até 65 % foram relatadas [19].
- As Diretrizes Médicas Federais Alemãs recomendam transplante hepático para CiCH apenas dentro de ensaios clínicos [20].
Conclusão
Avanços na cirurgia hepática e abordagens de tratamento multimodal melhoraram significativamente o prognóstico para CiCH. A ressecção cirúrgica radical permanece a pedra angular do tratamento curativo, apoiada por terapias adjuvantes e, cada vez mais, neoadjuvantes. Em casos bem selecionados, ressecção repetida ou terapias locais para doença recorrente mostraram resultados promissores. O transplante hepático permanece experimental, reservado para casos em estágio muito inicial dentro de configurações de ensaios clínicos.
Terapia Cirúrgica para CHC
O carcinoma hepatocelular (CHC) desenvolve-se em mais de 85 % dos casos em um fígado cirrótico. A presença e o grau de cirrose, bem como sua etiologia subjacente, são críticos para o diagnóstico, terapia e prognóstico .
Tanto as diretrizes alemãs de CHC atualmente revisadas quanto as diretrizes europeias recomendam o transplante hepático (TH) como o tratamento de escolha para CHC em cirrose . O TH é contraindicado em casos de manifestações tumorais extra-hepáticas ou infiltração radiologicamente detectável de grandes vasos hepáticos
Para pacientes com função hepática compensada, a ressecção é uma alternativa ao transplante. No entanto, ressecções extensas são raramente viáveis devido à reserva funcional limitada do fígado cirrótico. Além disso, ressecções em cirrose carregam um risco perioperatório aumentado, particularmente exacerbado pela hipertensão portal. Estudos sugerem que a morbidade pode ser reduzida por meio de uma abordagem laparoscópica . Análises relatam taxas de sobrevida em 5 anos após ressecção de CHCs pequenos e solitários variando entre 30 % e 55 %, e até mais de 75 % em subgrupos altamente selecionados .
Apesar do potencial curativo da ressecção, o risco de recorrência dentro de cinco anos é entre 60% e 80 %, pois a ressecção trata apenas a lesão de CHC, mas não a doença subjacente (daí a recomendação para TH). Terapia adjuvante eficaz após ressecção R0 para CHC em cirrose está amplamente indisponível, e atualmente não há evidências sólidas para terapias neoadjuvantes . Recorrências após ressecção de CHC em cirrose são frequentemente confinadas ao fígado, permitindo ressecções repetidas individualizadas ou TH. Taxas de sobrevida em 5 anos relatadas são de aproximadamente 60 % para ressecções repetidas e até 80 % para TH de salvamento.
Em fígados não cirróticos, a ressecção permanece o tratamento de escolha para CHC. No estágio M1, a ressecção geralmente não é indicada, embora metástases isoladas no pulmão ou adrenal possam ser exceções. Após ressecção R0 de CHC em fígados não cirróticos, taxas de sobrevida em 5 anos entre 26% e 60% foram descritas .
Apesar da ressecção potencialmente curativa, a recorrência tumoral ocorre em mais da metade dos pacientes dentro dos primeiros dois anos. A maioria das recorrências é multifocal intra-hepática ou combinada intra e extra-hepática. Recorrências intra-hepáticas isoladas que são passíveis de ressecção são raras. Em casos de tumores localmente avançados irressecáveis ou recorrências tumorais, o TH também pode ser considerado para CHC em fígados não cirróticos. Uma análise multicêntrica europeia envolvendo mais de 100 pacientes relatou sobrevida em 5 anos de 49% e sobrevida livre de doença de 43% após TH nesses casos .
As diretrizes alemãs de CHC atualizadas, ao lado das diretrizes europeias, recomendam o transplante hepático (TH) como o tratamento de escolha para CHC em pacientes com cirrose. No entanto, o TH é contraindicado em casos de disseminação tumoral extra-hepática ou invasão radiologicamente evidente de grandes vasos hepáticos.
Terapia do Câncer Colorretal Metastático
No passado, o objetivo da terapia para pacientes com câncer colorretal em estágio IV era exclusivamente paliativo. No entanto, nos últimos anos, o prognóstico melhorou significativamente mesmo em doença em estágio IV devido a abordagens cirúrgicas mais agressivas e terapia tumoral sistêmica (combinações de quimioterapia dupla e anticorpos direcionados). Tornou-se evidente que até 25% dos pacientes com metástases hepáticas sincrônicas de câncer colorretal têm potencial curativo. A taxa de sobrevida em 5 anos pode chegar a até 50%, melhorando significativamente o prognóstico para aproximadamente 20% dos pacientes com doença metastática.
A literatura relata taxas de resposta de até 60% por meio do uso de vários protocolos de quimioterapia. Potencial curativo também existe para pacientes com recorrência hepática ou metástases pulmonares isoladas. A taxa de sobrevida livre de doença para pacientes com metástases hepáticas ou pulmonares ressecáveis é de até 50% em 5 anos. O critério para ressecabilidade técnica de metástases é alcançar uma ressecção R0.
A indicação para e os regimes ótimos de terapia sistêmica perioperatória permanecem em discussão. As decisões de tratamento são feitas caso a caso, levando em conta a biologia tumoral, e devem sempre ser avaliadas em um comitê interdisciplinar de tumores. Sempre que possível, o tratamento dentro do contexto de um ensaio clínico deve ser considerado.
Para terapia sistêmica em pacientes com metástases hepáticas ressecáveis, o tratamento perioperatório com FOLFOX (3 meses pré-operatório e 3 meses pós-operatório) pode ser empregado, com base em dados do Ensaio Intergrupo Fase III EORTC 40983. No entanto, dados que suportam o uso de terapias direcionadas no contexto de metástases ressecáveis estão atualmente ausentes. Na verdade, o Cetuximabe piorou os resultados nesse contexto. O FOLFOX perioperatório deve ser oferecido principalmente a pacientes com perfis de risco mais alto ou aqueles em quem uma “janela biológica” para observar a biologia tumoral foi considerada apropriada após discussão interdisciplinar.
Se a quimioterapia perioperatória não for administrada, a terapia sistêmica pode ser oferecida pós-operatoriamente, novamente preferencialmente com fluoropirimidina e oxaliplatina. Em pacientes com baixo risco de recorrência após ressecção de metástase, quimioterapia adjuvante ou “adjuvante secundária” pode ser omitida, pois seu efeito geral nos resultados de sobrevida é limitado. Dados recentes de um estudo japonês randomizado mostraram melhora na sobrevida livre de progressão com 6 meses de terapia FOLFOX, mas nenhum benefício na sobrevida global.
A ressecção de metástases permanece um componente central da abordagem curativa. Os seguintes critérios devem ser atendidos para intervenção cirúrgica:
- Ausência de metástases extra-hepáticas não ressecáveis
- 30 % de tecido hepático residual funcional pós-operatório
- Margens de segurança adequadas em relação a vasos hepáticos críticos
- Ausência de insuficiência hepática, ausência de cirrose hepática Child B ou C
- Status de desempenho ECOG 0 – 2
- Ausência de comorbidades graves
Decisões sobre a ressecabilidade de metástases hepáticas devem sempre ser tomadas em discussões de comitê interdisciplinar de tumores.
(Consulte também o capítulo de evidências sobre ressecção retal robótica em www.webop.de)
Aspectos Técnicos da Cirurgia Hepática
Nas ressecções para tumores hepáticos primários, todas as possibilidades técnicas na cirurgia hepática são utilizadas, levando em conta a capacidade hepática residual funcional【6, 7, 9, 10, 11, 13】. Em um fígado saudável, até 80% do volume hepático pode ser ressecado.
Para carcinoma hepatocelular (CHC) e colangiocarcinoma intra-hepático (CiCH) em fígados não cirróticos, o procedimento padrão é a ressecção hepática anatômica. Além de hemi-hepatectomias (estendidas) clássicas, tumores menores também podem ser tratados com segmentectomias e técnicas menos comuns, como sectorectomias ou mesohepatectomias【6–13】. O objetivo primário é a ressecção R0 com uma margem de segurança apropriada, embora não exista evidência sólida sobre o tamanho ótimo da margem.
Antes da ressecção, o fígado pode ser condicionado para aumentar o remanescente hepático funcional (RHF), alcançando taxas de hipertrofia de até 40%. Técnicas padrão incluem embolização da veia porta, com ligadura da veia porta sendo usada com menos frequência【29】. O “in-situ split” ou “associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy” (ALPPS) pode alcançar aumentos de volume do RHF de 60% a mais de 100% dentro de uma semana. No entanto, devido à sua taxa significativa de complicações perioperatórias, o ALPPS é realizado com muita cautela【31】.
Além de ressecções hepáticas extensas, ressecções vasculares e ressecções de ductos biliares são frequentemente necessárias, especialmente em CiCH【6, 7, 9, 13, 32, 33】. Quando uma abordagem curativa parece alcançável, essas extensões técnicas não são mais consideradas contraindicações, embora estejam associadas a uma taxa notável de mortalidade perioperatória de até 10%.
Para CHC em cirrose, ressecções menores e segmentectomias são predominantemente realizadas, enquanto hemi-hepatectomias são menos comuns【23–25】.
Em cânceres hepáticos primários, a linfadenectomia serve principalmente a um papel diagnóstico-prognóstico. Em CHC ressecável, metástase linfonodal é relativamente rara, com incidência de 5–10%, particularmente menor em CHC associado a cirrose【9, 14, 15】. Em contraste, a incidência de metástases linfonodais em CiCH é significativamente maior, em aproximadamente 20–40%.
Embora a linfadenectomia seja geralmente defendida para a ressecção de tumores hepatobiliares, os dados de suporte permanecem fracos. Dada a complexidade e variabilidade da drenagem linfática hepática, não existe atualmente um procedimento de linfadenectomia padronizado para tumores hepáticos. Estudos demonstraram que metástase linfonodal impacta negativamente o prognóstico para tumores do fígado (incluindo metástases hepáticas), pâncreas e ductos biliares【14, 34】. O número total de linfonodos envolvidos e a razão linfonodal (a razão de nodos positivos para nodos totais examinados) parecem ter relevância prognóstica, particularmente para colangiocarcinoma intra-hepático (CiCH) e carcinoma de ducto biliar perihilar (CDPH, tumores de Klatskin).
No entanto, há consenso de que a linfadenectomia deve sempre incluir o hilo hepático. No entanto, permanece incerteza quanto à extensão apropriada e “agressividade” da dissecção linfática e de tecido conjuntivo no hilo hepático.
Em pacientes com cirrose hepática, a linfadenectomia hilar está associada a morbidade aumentada. Complicações incluem sangramento venoso devido a congestão portal, complicações respiratórias ou cardiovasculares frequentes, infecções de feridas e intra-abdominais【14】. Pós-operatoriamente, vazamento linfático grave ou formação maciça de ascite também podem ocorrer. Dada os múltiplos riscos pós-operatórios, um equilíbrio cuidadoso entre os benefícios e riscos da linfadenectomia é essencial em pacientes cirróticos.
Desenvolvimento Técnico de Procedimentos Cirúrgicos Minimamente Invasivos
Laparoscopia Convencional
As vantagens da abordagem minimamente invasiva foram bem estabelecidas nas últimas duas décadas em quase todos os campos cirúrgicos, incluindo cirurgia colorretal, ginecologia, urologia, cirurgia cardiotorácica, cirurgia bariátrica e oncologia cirúrgica.
Em 1992, Gagner et al. foram os primeiros a descrever a ressecção hepática laparoscópica em 16 pacientes com tumores hepáticos isolados benignos e malignos, como hemangiomas sintomáticos, hiperplasia nodular focal, adenomas hepáticos, metástases hepáticas colorretais e carcinoma hepatocelular (CHC)【35】. Desde então, numerosas publicações demonstraram a viabilidade e segurança da ressecção hepática laparoscópica【36】.
Inicialmente, ressecções periféricas em cunha ou atípicas eram principalmente realizadas. Com avanços contínuos em técnicas cirúrgicas e instrumentação, procedimentos laparoscópicos agora incluem ressecções maiores, como hemi-hepatectomias direitas e esquerdas e hemi-hepatectomias estendidas【36】. Em 2009, Yoon et al. demonstraram a viabilidade de ressecções hepáticas centrais laparoscópicas【37】.
Ao longo dos anos, a cirurgia hepática laparoscópica tornou-se cada vez mais segura devido a avanços em técnicas operatórias e instrumentos aprimorados. A hemorragia agora pode ser controlada de forma mais eficiente e rápida【38】, com apenas aproximadamente 20% dos pacientes submetidos a ressecções hepáticas laparoscópicas extensas necessitando de transfusões de sangue intra ou pós-operatórias【39】. Técnicas tradicionalmente usadas em cirurgia hepática aberta, como ultrassom intraoperatório para localização precisa e planejamento de ressecção de lesões profundas ou não visíveis【40】, agora são aplicadas laparoscopicamente. Ferramentas ressectivas como o jato de água ou dissecadores ultrassônicos (Ultracision) aprimoram ainda mais a efetividade das ressecções laparoscópicas【41】.
Ressecções Segmento-Específicas
- Segmentos 2 e 3: Ressecções laparoscópicas dos segmentos 2 e 3 são consideradas procedimentos de rotina devido à sua localização anatômica favorável e boa visibilidade【39】
- Segmento 4: O segmento 4b (porção ventral) é relativamente fácil de ressecar laparoscopicamente, enquanto o segmento 4a mais profundo e dorsal é tecnicamente desafiador【42】
- Segmentos 5 e 6: Devido à sua localização anterior, esses segmentos são geralmente acessíveis para ressecção laparoscópica sem dificuldade significativa【43–45】
- Segmentos 7 e 8: Ressecções nos segmentos 7 e 8 são muito mais complexas devido à sua localização anatômica, exigindo habilidades avançadas. A ressecção laparoscópica desses segmentos é comparável em dificuldade a uma hemi-hepatectomia direita. Para tumores profundos no segmento 7, a ressecção da seção posterior do lobo hepático direito é frequentemente preferida. Para tumores no segmento 8, uma hemi-hepatectomia direita é comumente recomendada【46, 47】
- Segmento 1 (Lobo Caudado): Devido à sua localização profunda e proximidade com a veia cava inferior, a ressecção laparoscópica do lobo caudado é considerada particularmente desafiadora【48】
- A taxa atual de conversão para ressecções hepáticas laparoscópicas é relatada como 3,4 %, com as razões mais comuns para conversão sendo sangramento incontrolável ou desafios técnicos【42】
Vantagens da Ressecção Hepática Laparoscópica
- Trauma de acesso reduzido【49】
- Redução significativa na perda sanguínea intraoperatória enquanto mantém tempo operatório e requisitos de transfusão semelhantes【50, 51】
- Taxas de morbidade mais baixas (5–15%)【39, 42, 50, 52】
- Intensidade e duração da dor pós-operatória significativamente reduzidas【53–55】
- Mobilização precoce aprimorada, levando a função pulmonar e gastrointestinal aprimorada【56–58】
- Formação reduzida de aderências abdominais pós-operatórias【53, 55】
- Redução significativa na imunossupressão【59–61】
- Hospitalização mais curta【45, 54, 62】
- Recuperação mais rápida e retorno mais precoce ao trabalho【42】
- Menor risco de hérnias pós-operatórias【52, 63】
Limitações da Laparoscopia Convencional
Apesar de suas muitas vantagens, a cirurgia hepática laparoscópica convencional tem limitações inerentes, incluindo:
- Alcance de movimento restrito
- Amplificação de tremores fisiológicos
- Desafios ergonômicos
- Maior investimento de tempo【64】
- Custos mais altos【64】
- Curva de aprendizado íngreme, especialmente durante a fase inicial, levando a tempos operatórios significativamente prolongados【42】
- Altas demandas técnicas tanto para o cirurgião quanto para o equipamento【65】
Habilidades laparoscópicas avançadas, incluindo sutura, amarração de nós e manipulação tecidual bimanual, são essenciais para realizar com segurança procedimentos complexos de fígado, pâncreas e ductos biliares. Os cirurgiões devem ter experiência suficiente tanto em cirurgia aberta quanto em laparoscópica avançada para realizar ressecções hepáticas laparoscópicas seguras.
Avanços em Instrumentação e Técnicas
O desenvolvimento de instrumentos especializados para cirurgia hepática segura e eficiente avançou significativamente o campo da cirurgia hepática laparoscópica【66】. Estudos relatam baixas taxas de complicações pós-operatórias tanto para ressecções hepáticas laparoscópicas quanto abertas【67–70】.
Em pacientes apropriadamente selecionados (por exemplo, lesões hepáticas benignas e tumores periféricos pequenos), a ressecção hepática laparoscópica deve ser a abordagem primária, pois está associada a estadias hospitalares mais curtas e taxas mais baixas de complicações menores, enquanto mantém taxas semelhantes de complicações maiores【68, 69】.
Estudos menores a médios demonstraram a segurança de hemi-hepatectomias laparoscópicas【69, 71】. No entanto, para ressecções hepáticas oncológicas extensas, a cirurgia aberta era anteriormente o padrão de cuidado antes do advento da cirurgia robótica【67】.
O desafio primário da ressecção hepática laparoscópica convencional permanece a orientação tridimensional limitada do operador, particularmente em lesões centrais complexas e dissecção perto de grandes vasos. Complicações hemorrágicas são a razão mais comum para conversão para cirurgia aberta【69, 71, 72】.
Cirurgia Robótica na Cirurgia Hepática
A cirurgia assistida por robô oferece uma solução promissora para as limitações técnicas das técnicas laparoscópicas convencionais e está associada a várias vantagens técnicas, particularmente na cirurgia hepática.
Vantagens da Cirurgia Robótica
Comparada à laparoscopia convencional, a cirurgia robótica proporciona os seguintes benefícios principais:
- Visualização aprimorada: visualização 3D, maior ampliação e uma imagem estática diretamente controlada pelo cirurgião
- Sete graus de liberdade: articulação de instrumentos excedendo a da mão humana
- Capacidades de sutura aprimoradas
- Ambidestria
- Terceiro braço operatório para manipulação tecidual aprimorada
- Filtragem de tremores
- Ergonomia aprimorada para o cirurgião
Desvantagens da Cirurgia Robótica
As desvantagens incluem:
- Custos operatórios mais altos
- Falta de feedback tátil
- Espaço de trabalho limitado no campo operatório
- Dependência de um assistente de cabeceira experiente
A falta de feedback tátil pode geralmente ser compensada por meio de feedback visual, que melhora com o aumento da experiência e prática【73】
Aplicação e Viabilidade
Os benefícios da cirurgia robótica levaram à sua adoção para ressecções hepáticas e reconstruções de ductos biliares em muitos grandes centros hepatobiliares para doenças malignas e benignas. Publicações avaliando essa abordagem na literatura cirúrgica moderna estão aumentando rapidamente.
O sistema robótico permite a identificação precisa e dissecção de vasos de influxo/efluxo e ductos biliares, tanto extra quanto intra-hepaticamente. A abordagem extra-hepática para dissecção hilar é facilitada pela visualização 3D, ângulos de dissecção aprimorados, ampliação e filtragem de tremores, tornando-a mais fácil e segura em comparação com a laparoscopia convencional.
Casciola et al. relataram que a cirurgia assistida por robô é particularmente vantajosa para lesões localizadas altas na cúpula hepática (segmentos 7 e 8)【74】. A natureza reta dos instrumentos laparoscópicos convencionais frequentemente torna difícil o acesso à superfície convexa da cúpula hepática. As funções EndoWrist do sistema robótico da Vinci proporcionam acesso superior a essas áreas desafiadoras. Além disso, o sistema robótico parece encurtar a curva de aprendizado para procedimentos complexos em comparação com a laparoscopia convencional.
Desenvolvimento de Habilidades e Progressão Procedimental
A hemi-hepatectomia direita não é considerada um procedimento de nível de entrada na cirurgia hepática robótica【75】. De acordo com a classificação de dificuldade para cirurgia hepática minimamente invasiva【76】, os cirurgiões devem ganhar experiência com ressecções menores e idealmente hemi-hepatectomias esquerdas antes de tentar essa operação.
Choi et al. demonstraram que cirurgiões sem experiência em ressecções hepáticas laparoscópicas maiores poderiam realizar com sucesso hepatectomias grandes usando sistemas robóticos【77】. Portanto, o sistema robótico pode permitir que cirurgiões com experiência laparoscópica avançada limitada realizem procedimentos minimamente invasivos complexos com segurança.
Resultados e Avanços Técnicos
Os benefícios técnicos da robótica permitem que uma porcentagem maior de ressecções maiores seja completada puramente via abordagem minimamente invasiva. Tsung et al. relataram que 93% das ressecções hepáticas robóticas foram realizadas sem portas assistidas por mão ou técnicas híbridas, em comparação com apenas 49,1% para laparoscopia convencional【78】.
De acordo com numerosos autores, as demandas técnicas da maioria dos procedimentos hepatobiliares os tornam candidatos ideais para cirurgia robótica【79–81】.
Em 2003, Guilianotti et al. relataram a primeira série de procedimentos robóticos em cirurgia geral【79】. Sua experiência inicial de 207 procedimentos, incluindo ressecções hepáticas e pancreáticas, concluiu que a cirurgia robótica era tanto segura quanto viável. Relatos subsequentes de ressecções hepáticas robóticas, como os de Ryska et al. em 2006【83】, e na Alemanha pelo grupo do Prof. Croner【84–86】, validaram ainda mais essa abordagem.
Comparação de Robótica vs. Cirurgia Aberta
Wong et al. (2019) publicaram uma meta-análise de sete estudos retrospectivos comparando 329 ressecções hepáticas assistidas por robô a 426 procedimentos abertos【88】. Principais achados incluem:
- Tempo operatório mais longo no grupo robótico em comparação com cirurgia aberta (diferença média: 61,67 minutos; IC 95 %: 7,03–115,91)
- Nenhuma diferença significativa na perda sanguínea (diferença média: 220,44 ml; IC 95%: -447,47–6,58), risco de transfusão sanguínea (RR: 0,78; IC 95 %: 0,33–1,83) ou uso da manobra de Pringle (RR: 0,78; IC 95 %: 0,09–11,34)
- Taxa de conversão mais baixa no grupo robótico (4,4 %)
- Taxas de complicações pós-operatórias mais baixas para todas as complicações (RR: 0,63; IC 95%: 0,46–0,86) e complicações graves (Clavien-Dindo ≥III) (RR: 0,45; IC 95 %: 0,22–0,94) em ressecções robóticas em comparação com cirurgia aberta
- Estadia hospitalar pós-operatória mais curta no grupo robótico (diferença média: -2,57 dias; IC 95 %: -3,31 a -1,82)
Comparação de Cirurgia Robótica vs. Laparoscopia Convencional
Estudos comparando cirurgia robótica com técnicas laparoscópicas convencionais revelam diferenças notáveis nos resultados quando contrastados com robótica vs. cirurgia aberta. Análises comparativas retrospectivas e meta-análises sugerem várias vantagens da robótica sobre a laparoscopia convencional, incluindo:
- Taxas de ressecção R1 mais baixas
- Mortalidade reduzida
- Taxas de conversão mais baixas para cirurgia aberta
- Uma curva de aprendizado mais plana para cirurgiões【84, 87–89】
No entanto, é importante notar que nenhum estudo prospectivo randomizado foi conduzido até o momento, limitando a robustez das evidências atuais. O custo da cirurgia robótica permanece uma crítica persistente. Embora os custos intraoperatórios sejam mais altos devido a despesas com materiais, os custos gerais podem ser mais baixos devido a estadias hospitalares mais curtas associadas a ressecções hepáticas robóticas【86, 92】.
Resultados Oncológicos na Cirurgia Hepática Robótica
A qualidade oncológica da cirurgia hepática laparoscópica convencional é considerada equivalente à da cirurgia hepática aberta. Evidências preliminares sugerem que a cirurgia hepática robótica também alcança resultados oncológicos comparáveis.
- Taxas de Ressecção R0: Para tumores hepáticos malignos, as taxas de ressecção R0 em ressecções hepáticas assistidas por robô variam de 93 % a 100 %, o que é comparável aos 96% relatados para ressecções hepáticas abertas【86, 87】
- Carcinoma Hepatocelular (CHC):
- Lai et al. relataram uma sobrevida global e livre de doença em 2 anos de 94% e 74%, respectivamente【93】
- Wang et al. não encontraram diferenças significativas na sobrevida livre de doença em 1, 2 e 3 anos entre robótica (72,5 %; 64,3 %; 77,8 %) e cirurgia aberta (77,8 %; 71,9 %; 71,9 %; p = 0,325)【92】
- A sobrevida global após 1, 2 e 3 anos também foi similar entre robótica (95,4 %; 92,3%; 92,3%) e cirurgia aberta (100 %; 97,7 %; 97,7 %; p = 0,137). O tempo médio de sobrevida para cirurgia robótica foi de 761 dias, em comparação com 686 dias para cirurgia aberta (p = 0,115)
- As taxas de recorrência não diferiram significativamente: 27% para cirurgia robótica versus 37,3 % para cirurgia aberta (p = 0,140)
- Colangiocarcinoma Intra-hepático (CiCH) e Carcinoma de Vesícula Biliar:
- Dados são limitados a séries de casos menores
- Khan et al. relataram uma taxa de recorrência de 31,2% para CiCH e 27,3% para carcinoma de vesícula biliar após um período de seguimento de 75 meses após ressecção hepática robótica【95】
- A taxa de sobrevida em 3 anos foi de 49% para CiCH e 65% para carcinoma de vesícula biliar
- Metástases Hepáticas Colorretais:
- Troisi et al. relataram taxas de sobrevida livre de doença em 1 e 3 anos de 79% e 62%, respectivamente, após ressecção hepática robótica【96】
Resumo dos Resultados Oncológicos
Publicações atuais sugerem que a cirurgia hepática robótica alcança resultados oncológicos comparáveis aos da cirurgia hepática aberta. As taxas de ressecção R0, taxas de recorrência e resultados de sobrevida de longo prazo são semelhantes para ambas as técnicas.
No entanto, é essencial reconhecer os dados limitados atualmente disponíveis, particularmente para tipos de tumor específicos, como CiCH e carcinoma de vesícula biliar, o que impede uma avaliação definitiva.
Conclusão
A cirurgia hepática robótica é uma inovação promissora que estende os limites das técnicas minimamente invasivas, particularmente em centros especializados. Suas vantagens sobre a laparoscopia convencional, incluindo visualização aprimorada, destreza e taxas de conversão reduzidas, tornam-na uma ferramenta valiosa para ressecções hepáticas complexas. Embora as evidências sobre resultados oncológicos permaneçam preliminares, os dados disponíveis indicam que a cirurgia hepática robótica é tanto segura quanto eficaz, com resultados comparáveis à cirurgia aberta.